外科手術學-教學資源手術圖譜:燒傷外科扁平皮瓣移植術

扁平皮瓣移植術

　　扁平皮瓣系傳統(tǒng)皮瓣又稱單純皮瓣或開放皮瓣。這種皮瓣以扁平的形式進行移植手術，照常只需一個蒂，偶爾也用雙蒂。皮瓣的長、寬比例一般不能超過1.5∶1，但在血運較豐富的部位或切取包含軸心血管的皮瓣，其長、寬比例可放大。而在血運較差的小腿等部位，長寬比例應為1∶1，否則就有可能發(fā)生血運障礙。皮瓣的大小可根據修復部位的具體情況來選擇，皮瓣的方向應根據血管的走向來設計，蒂部應指向血管的近心端。供皮區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，或用中厚皮片移植來閉合[圖1]。

　　[適應證]

　　一般較深的畸形無法用皮片修復者，或損傷深達肌腱、神經、骨骼和大血管者，需用皮瓣移植修復。

　　[術前準備]

　　1.改善全身情況　如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況，須先行治療。

　　2.肉芽創(chuàng)面需經過一段時間的準備，包括通暢引流，勤于更換敷料及鹽水濕敷（一般濕敷2～3日)，適當加壓包扎，抬高患肢，待肉芽色澤新鮮紅潤，質地堅實無水腫，分泌物少，周圍創(chuàng)緣無炎癥現(xiàn)象，方能進行植皮。如肉芽組織高者可行削除。

　　3.新鮮創(chuàng)面應按清創(chuàng)步驟進行處理，使創(chuàng)面無活動性出血和壞死組織，邊緣修剪整齊。

　　4.供皮區(qū)應于手術前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以無菌巾包扎，不能用烈性殺菌消毒劑（如碘酊等)，以免損害表皮，降低皮片活力。手術時用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。

　　[麻醉]

　　一般植皮面積大者多用全麻；面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內麻醉，或其他神經阻滯麻醉。如在局麻下用取皮機取中厚皮片時，需特別注意進針點應在取皮區(qū)的四角或邊緣，由此點作扇形浸潤；不要在取皮區(qū)內進針，以免局麻針孔滲液，影響膠水的粘稠性[圖2]。

　　常用皮瓣移植的方法有Z形旋轉、局部推進，局部側移、遠位轉移等，現(xiàn)分述如下：

　　Z形旋轉法

　　這是治療或預防瘢痕攣縮的基本手術方法之一。用Z形（單個或多個)旋轉皮瓣（Z形成形術也叫做偶皮瓣)治療條索狀瘢痕攣縮時，采用相對三角形皮瓣易位的手術方法，利用皮膚組織的松動性重新配置，使攣縮線松解伸長，且改變瘢痕方向，可以鞏固療效。

　　[手術步驟]

　　以攣縮線為共同邊，或切除疤痕條索形成一狹長的創(chuàng)面，縱行在兩側各形成一個或多個大小、形狀相同的三角形皮瓣，然后將皮瓣各自旋轉互換位置后縫合。延長的長度與皮瓣頂角的大小成正比，一般以60°角左右最為適宜[圖3]。

　　局部旋轉法

　　局部旋轉皮瓣就是利用創(chuàng)緣周圍的部位皮膚組織作成皮瓣，經順時針或逆時針方向旋轉一定角度，轉移至缺損部位使創(chuàng)面閉合。

　　[手術步驟]

　　在設計局部旋轉皮瓣時，其長徑須較創(chuàng)面長徑為大，否則移植后縫合過緊，不僅傷口易因有張力而裂開，且對皮瓣血遠亦有嚴重影響。按設計切開、分離皮瓣，旋轉覆蓋創(chuàng)面。皮瓣旋轉后，在蒂的近缺損側可因旋轉角度大小的不同而出現(xiàn)輕重不等的皮膚皺襞，稱“貓耳”。角度愈大，愈為明顯。此皺襞不可馬上切除，須留待術后自行舒平或于另一次手術修整，否則可使蒂部寬度變窄，致皮瓣因血運障礙而發(fā)生壞死。皮瓣移植后的供醫(yī)學全.在線m.f1411.cn皮區(qū)創(chuàng)面有的可以直接縫合，有的則需移植皮片閉合[圖4 ⑴ ⑵]。

　　局部推進法

　　局部推進法就是利用皮膚的延伸性，在創(chuàng)面周圍的皮膚上形成皮瓣，并將皮瓣向創(chuàng)面作垂直方向的推進，以使創(chuàng)面閉合。V-Y形成形術即屬此類方法。

　　[手術步驟]

　　根據創(chuàng)面皮膚缺損情況，在創(chuàng)面一側的皮膚上作一V形切開。兩側切開端應與創(chuàng)緣有適當距離，以保持皮瓣的血運。在皮下分離，形成皮瓣。然后，將皮瓣向前推進，縫合于創(chuàng)緣，閉合創(chuàng)面。供皮區(qū)創(chuàng)面可用V形切開的兩側緣稍作分離后拉攏，作Y形縫合。同樣，也可用Y形切開、V形縫合來修復創(chuàng)面[圖5]。

　　狹長的皮膚缺損，可直接在缺損創(chuàng)緣的兩側各作一垂直切口，切口間形成皮瓣，利用皮膚延伸性，向前推進，閉合創(chuàng)面。

　　局部側移法

　　在不能直接縫合的較寬創(chuàng)面作皮下分離，形成雙蒂扁平皮瓣，可以側移，修復創(chuàng)面，稱為局部側移皮瓣，常用以修復小腿脛前區(qū)有縱向梭形皮膚缺損和有骨組織裸露的創(chuàng)面。

　　[手術步驟]

　　以小腿皮膚缺損為例：在小腿創(chuàng)面內側作平行于內側創(chuàng)緣的弧形切口，須切至創(chuàng)面上、下端的平面，以便向側方推進移植。一般來說，長度與寬度之比以1.5∶1為宜（如皮瓣長度超過寬度3倍時，則不宜立即移植，改用切開后原位縫合，延遲到3周后移植)。移植后，供皮區(qū)創(chuàng)面植以中厚皮片[圖6 ⑴ ⑵]。

　　遠位轉移法

　　扁平皮瓣的供皮區(qū)位于缺損區(qū)的遠隔部位叫遠位皮瓣，也叫絞鏈皮瓣、如小腿脛前區(qū)創(chuàng)面，可利用對側小腿皮瓣修復；手指創(chuàng)面可利用對側胸避皮瓣修復[圖7]。