頸乳和血管外科病例討論
1.甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)
［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余
患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少。
既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。
查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)
(二)診斷依據
1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降
3.甲狀腺腫大，突眼 4.脈率加快，脈壓增大
二、鑒別診斷
1.單純性甲狀腺腫 2.神經官能癥 3.結核，惡性腫瘤
三、進一步檢查
1.頸部B 超，同位素掃描 2.T3、T4、TSH測定 3.131 碘攝取率
四、治療原則
1.內科藥物治療 2.必要時行甲狀腺次全切除術2.血栓閉塞性脈管炎
男性，44歲，左下肢間歇性跛行1年，左側足踝部發(fā)涼、麻木多年，有23年吸煙史，居住在北方寒冷潮濕地區(qū)。檢查見患肢蒼白，皮溫較健側低2℃，左小腿皮膚汗毛減少，左側足背動脈搏動減弱，Buerger征陽性，被診斷為血栓閉塞性脈管炎。問：①該病人發(fā)病的相關因素？②目前該病人可能處于疾病的哪一時期？③對該病人進行一般療法的主要內容？
答題思路：
（1)從該疾病發(fā)病的相關因素中確定該病人的發(fā)病因素有哪些？具體內容參見教材。
（2)依據病人的表現判斷疾病處于臨床表現哪一期？如左下肢間歇性跛行1年，左側足踝部發(fā)涼、麻木多年，患肢蒼白，皮溫較健側低2℃，左小腿皮膚汗毛減少，左側足背動脈搏動減弱，Buerger征陽性等。具體內容參見教材。
（3)一般療法的主要內容參見教材。3.術后肺栓塞
女，57歲www.med126.com，主訴：發(fā)現頸部腫物7月余于1月9日由門診收住院，診斷甲狀腺腫物，建議手術治療。既往史：否認肝炎、結核等傳染病史；否認心臟病、糖尿病史，無外傷史、無輸血史及中毒史；否認食物、藥物過敏史。
入院查體：T：37m.f1411.cn/yishi/℃?? P：78次/分? R：19次/分 。 BP：130/90mmHg。化驗檢查：血糖：7.35mmol/L? 血凝 D-二聚體0.14ug/ml。心肌酶正常。
常規(guī)檢查：心電圖：竇性心律、s-t段改變（管床醫(yī)師認為老年人、指標無意義)
超聲：甲狀腺多發(fā)囊實性結節(jié)、甲狀腺右葉實性結節(jié)、雙側頸部多發(fā)增大淋巴結
術日晨7：00測量術前血壓 190/100mmHg，遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，7：30測量血壓170/100mmHg，遵醫(yī)囑心痛定10mg舌下含服，8：00 測量血壓150/90mmHg? 8：30進入手術室，在全麻下行雙側甲狀腺次全切除術，術中順利，術畢于10：30安返病房，測量生命體征：T 36.5? P 84次/分 R 21次/分 BP 105/65，心電監(jiān)測6小時，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑甲狀腺術后護理常規(guī)，術中放置引流條，術日滲血透過包扎敷料，分別換藥3次后敷料干燥、清潔、包扎固定完好。
次日下午7：00下地活動后訴不適，協助患者床上休息，觀察口唇、雙手紫紺，病人氣促，遵醫(yī)囑心電監(jiān)護，P133次/分，BP 105/65 ，血氧飽和度 70%，鼻導管吸氧，血氧不改善，改面罩吸氧，血氧升至85%，最高到92%，病人頭面部大汗，呼吸急促、訴胸疼，值班醫(yī)生初步診斷：肺栓塞，急查：心電圖、血常規(guī)、心肌酶、血凝系列、動脈血氣，結果回報：血常規(guī)：13.68? 血凝 D-二聚體 25.26? 血氣 po2? 52.0? %。心電圖：竇性心動過速�；炛С殖醪皆\斷，給予：患者臥床、速碧林0.4ml皮下注射。
會診：見病人出汗，補液體1000ml、留置尿管
第三天晨，科室討論病歷、請呼吸科主任會診，支持初步會診，還需進一步確認，測量下肢周長，臥床休息，床上適當自主活動。
請問：1、病人診斷是什么，2、鑒別診斷？；3、還需如何處理；4、如何預防？
解答分析：1)肺栓塞，癥狀，原因，治療，預防
2)重視病人首次下床活動：指導、協助、關注
3)如何觀察和斷肺栓塞：觀察癥狀及病人主訴
4)參考醫(yī)師討論：
5)值班醫(yī)生肯定確診，見證病人發(fā)病，目睹癥狀，雖未作金指標檢查，肺栓塞病人可從無癥狀到死亡、吸氧血氧飽和度吸氧不改善不能解釋
6)是小栓塞，否則生命已危險
7)建議：通便、保持大便通暢。（已實施)
8)外科皆是手術患者，具血栓危險因素
9)術后臥床，護士指導宣教床上活動
10)如病情允許，盡早下床活動，必要時協助
11)關注活動后是否有不適，測量生命體征
12)心電監(jiān)護合理使用，可關注血氧飽和度
13)評價患者不適后及時匯報醫(yī)師
14)與活動后虛脫、低血糖的鑒別
