解剖學(xué)(�？�)電子教材-第二篇 內(nèi)臟學(xué):腹膜

第七章  腹膜

一、腹膜的配布與功能

（一)腹膜的配布

腹膜peritoneum 為覆蓋于腹、盆腔壁內(nèi)和腹、盆腔臟器表面的一層薄面光滑的漿膜，由間皮和少量結(jié)締組織構(gòu)成，呈半透明狀（圖7-1)。

1、壁腹膜parietal peritoneum（腹膜壁層) 襯于腹、盆腔壁內(nèi)面的腹膜。

2、臟腹膜visceral peritoneum（腹膜臟層) 由壁腹膜返折并覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜。

3、腹膜腔peritoneal cavity  壁腹膜和臟腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙。腹膜腔在男性是密閉的，在女性可經(jīng)輸卵管、子宮、陰道等與外界相通。

（二)腹膜的功能

腹膜腔內(nèi)有少量漿液，能潤滑和減少臟器間的摩擦。腹膜還具有吸收腹膜腔內(nèi)積液、空氣及對腹腔內(nèi)臟有支持、固定、修復(fù)、再生和防御功能。

一般認(rèn)為，腹膜腔上部較下部的吸收功能更強(qiáng)，因此，腹膜炎時(shí)常要病人取半臥位，其目的在于防止和減少腹膜吸收引起的毒血癥。

二、腹膜形成的結(jié)構(gòu)

臟、壁腹膜在相互移行的過程中，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶等結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)對臟器起連接和固定作用，也是血管和神經(jīng)出入器官的途徑。

（一)  網(wǎng)膜

網(wǎng)膜omentum 包括大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜。

1．小網(wǎng)膜lesser omentum 指肝門至胃小彎和十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。包括肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶兩部分（圖7-2)。

（1)肝胃韌帶  連于肝門和胃小彎之間，內(nèi)有胃左動脈。

（2)肝十二指腸韌帶  連于肝門和十二指腸上部之間，兩層腹膜間含有3個(gè)重要結(jié)構(gòu)：膽總緊靠小網(wǎng)膜的右緣，其左側(cè)為肝固有動脈，肝門靜脈則位于兩者之間的后方。

小網(wǎng)膜的右緣游離，其后方有網(wǎng)膜孔，經(jīng)此孔可進(jìn)入網(wǎng)膜囊（圖7-3)。

將左手示指放在網(wǎng)膜孔內(nèi)，拇指放在孔的前壁上，把肝固有動脈壓在兩指之間（圖7-4)，這一操作對于外科醫(yī)生是很重要的。如果在膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)生膽囊動脈出血，可以用這一指壓法來控制出血，也可以控制肝動脈或肝門靜脈血流，以利于肝外傷或肝切除時(shí)的止血。

2．大網(wǎng)膜greater omentum 為胃大彎與橫結(jié)腸之間的四層腹膜形成的皺壁，呈圍裙?fàn)�，自胃大彎下垂，遮蓋于小腸和結(jié)腸的前面（圖7-5)。

由小網(wǎng)膜下行的兩層腹膜覆蓋胃的前后壁，自胃大彎和十二指腸起始部下降，形成大網(wǎng)膜的前兩層，下降至臍平面稍下方，然后折返向上，形成大網(wǎng)膜的后兩層，向上包繞橫結(jié)腸。大網(wǎng)膜前兩層與后兩層之間的潛在性腔隙是網(wǎng)膜囊的下部。隨著年齡增大，大網(wǎng)膜四層常粘連愈著成為一整體。自胃大彎下延的兩層腹膜的右側(cè)半常與橫結(jié)腸愈著，這部分大網(wǎng)膜則稱為胃結(jié)腸韌帶gastrocolic ligament。

大網(wǎng)膜有許多血管分支，含有豐富的脂肪和巨噬細(xì)胞，具有重要的防御功能，大網(wǎng)膜還具有粘連作用，主要是通過漿膜滲出纖維蛋白原形成纖維膜和索帶等，活體上大網(wǎng)膜的下垂部分�？梢苿游恢�，當(dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜可向病灶處移動，包圍病變部位，限制炎癥蔓延。因此，手術(shù)時(shí)可借大網(wǎng)膜移位情況，尋查病變的發(fā)生部位，在胃腸手術(shù)時(shí)，還可借助大網(wǎng)膜包裹術(shù)口，但是大網(wǎng)膜所形成的粘連，有時(shí)亦可成為腸梗阻的病因之一。小兒的大網(wǎng)膜較短，當(dāng)闌尾穿孔或下腹部炎癥時(shí)，病灶不易被大網(wǎng)膜包圍使其局限，故易形成彌漫性腹膜炎。

3．網(wǎng)膜囊omental bursa  位于小網(wǎng)膜和胃后方與腹后壁之間的一個(gè)前后扁窄的腹膜間隙，屬于腹膜腔的一部分。網(wǎng)膜囊前壁為肝尾狀葉、小網(wǎng)膜、胃后壁、大網(wǎng)膜第1、2層；后壁為大網(wǎng)膜第3、4層、橫結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜及覆蓋于胰、左腎、左腎上腺等器官表面的腹膜；左壁為脾、胃脾韌帶；右壁借網(wǎng)膜孔與大腹膜腔相通（圖7-3)。

（二)系膜mesentery  是將腸管連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，內(nèi)有血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等。

系膜分為小腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜，分別聯(lián)系同名腸管。其中小腸系膜最長，呈扇形，其根部從第2腰椎左側(cè)斜向右下至右骶髂關(guān)節(jié)前方（圖7-6)。由于小腸系膜長，因此，空、回腸醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)活動性大，有利于食物在腸腔內(nèi)充分消化和吸收，但也是發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的因素之一。

（三)韌帶ligament  是壁腹膜移行于臟腹膜或連于臟器之間的腹膜結(jié)構(gòu)，對臟器有固定或懸吊作用。在肝、胃、脾、子宮等器官周圍有許多韌帶聯(lián)系。

肝的韌帶主要有：肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶位于肝的上面；左、右三角韌帶位于肝的兩側(cè)；肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶位于肝的下面。

脾的韌帶有：連于脾門的胃脾韌帶和脾腎韌帶。

子宮周圍的有：子宮闊韌帶。

（四)陷凹和隱窩  為腹膜腔在盆腔臟器之間形成的一些較大的凹陷。

1．直腸膀胱陷凹  男性直腸與膀胱之間的腹膜間隙，直立或半臥位時(shí)是男性腹膜腔最低位。

2．膀胱子宮陷凹  女性膀胱與子宮之間的腹膜間隙。

3．直腸子宮陷凹  又稱Douglas腔，指女性直腸與子宮之間的腹膜間隙。直立或半臥位時(shí)是女性腹膜腔最低位。當(dāng)腹膜腔積液時(shí)，液體可積聚在這些最低部位（圖6-13)。

4．肝腎隱窩：位于肝右葉后緣和右腎及結(jié)腸肝曲之間，臥位時(shí)，它是腹膜腔最低的部位，上腹部的膿液及滲出液多聚于此處。

（五)腹膜皺襞和窩  腹前壁下部內(nèi)表面由腹膜覆蓋韌帶和血管形成五條皺襞。

1．臍正中襞  自臍與膀胱尖之間，內(nèi)含臍尿管索，為胎兒臍尿管的遺跡。

2．臍內(nèi)側(cè)襞  自臍至膀胱兩側(cè)，內(nèi)含臍動脈索，為胎兒臍動脈的遺跡。

3．臍外側(cè)襞  內(nèi)含腹壁下動、靜脈。

位于臍正中襞兩側(cè)與臍內(nèi)側(cè)襞之間的是膀胱上窩，位于臍內(nèi)側(cè)襞與臍外側(cè)襞之間的是腹股溝內(nèi)側(cè)窩，位于臍外側(cè)襞外側(cè)的是腹股溝外側(cè)窩。前述各窩是腹壁較薄弱的地方，也是疝的好發(fā)部位。

三、腹膜與腹、盆腔臟器的關(guān)系

腹、盆腔器官被腹膜覆蓋的程度不同，可分為三類(圖7-1)。

（一)腹膜內(nèi)位器官 

指表面全部被腹膜所包裹的臟器。如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。

（二)   腹膜間位器官 

指表面大部分為腹膜覆蓋的器官。如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、子宮、膀胱和直腸上段。

（三)腹膜外位器官 

指僅一面或一小部分被腹膜覆蓋的器官。如腎、腎上腺、輸尿管、十二指腸降部和水平部、直腸中下段及胰等。

一、  腹膜腔的分區(qū)和間隙

以橫結(jié)腸及其系膜為界，可將腹膜腔分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)。

（一)結(jié)腸上區(qū)

結(jié)腸上區(qū)supracolic compartment 為膈與橫結(jié)腸及其系膜之間的區(qū)域。此區(qū)臟器之間的間隙總稱為膈下間隙sobphrenic space。內(nèi)有肝、膽囊、脾、胃和十二指腸上部等器官。結(jié)腸上區(qū)以肝為界可分為位于肝上面與膈之間的肝上間隙和位于肝下面的肝下間隙（圖7-2)。

1．肝上間隙  借鐮狀韌帶和左三角韌帶分為右肝上間隙、左肝上前間隙和左肝上后間隙。冠狀韌帶兩層間的裸區(qū)與膈之間稱膈下腹膜外間隙。

2．肝下間隙  被肝圓韌帶及與其相連的部分鐮狀韌帶分為左、右肝下間隙，右肝下間隙又稱肝腎隱窩，當(dāng)人平臥時(shí)，此處為腹膜腔最低部位，因此，液體易在此積聚。左肝下間隙又被小網(wǎng)膜和胃分成左肝下前間隙和左肝下后間隙，后者即網(wǎng)膜囊。

（二)結(jié)腸下區(qū)

結(jié)腸下區(qū)infracolic compartment 為橫結(jié)腸及其系膜與盆底上面之間的區(qū)域，內(nèi)有空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸及盆腔諸器官。以腸系膜根和升、降結(jié)腸為界分為四個(gè)部分。

1．結(jié)腸旁溝  位于左、右結(jié)腸外側(cè)。包括右結(jié)腸旁溝和左結(jié)腸旁溝。

（1)右結(jié)腸旁溝  位于升結(jié)腸和盲腸的外側(cè)，上通右肝下間隙，下經(jīng)右髂窩到達(dá)盆腔，故胃后壁穿孔時(shí)，其內(nèi)容物可達(dá)盆腔，而闌尾的化膿穿孔時(shí)，膿液也可上達(dá)肝下，甚至形成膈下膿腫。

（2)左結(jié)腸旁溝  為左結(jié)腸與左腹側(cè)壁之間的裂隙，由于膈結(jié)腸韌帶的限帶，不與結(jié)腸上區(qū)相通，可下達(dá)盆腔。

2．腸系膜竇  位于腸系膜根與左、右結(jié)腸之間（圖7-6)。

（1)右腸系膜竇  位于升結(jié)腸和腸系膜根之間，此間隙的液體不易外溢，常局限于局部。

（2)左腸系膜竇  位于降結(jié)腸和腸系膜根之間，此間隙的液體向下可流入盆腔。

（鄒錦慧  黃錦紅)

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