二、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙
MODS發(fā)生過程中幾乎可以累及體內(nèi)每個重要系統(tǒng)、器官的功能和代謝。這些變化既構(gòu)成了MODS臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)，又為臨床診斷提供了依據(jù)�，F(xiàn)將MODS時機(jī)體主要器官的功能、代謝變化介紹如下。
(一)肺功能不全
MODS患者常最先出現(xiàn)急性肺損傷，輕者臨床表現(xiàn)為肺功能不全，嚴(yán)重的可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。ARDS患者表現(xiàn)為明顯的進(jìn)行性呼吸困難與發(fā)紺，肺順應(yīng)性顯著降低，Pa02低于50mmHg(6．7 kPa)或需要吸人50％以上氧氣才能維持Pa02在45 mmHg(6．0kPa)以上。上述變化出現(xiàn)較早，多在創(chuàng)傷和感染發(fā)生的24-72 h內(nèi)出現(xiàn)。
呼吸功能障礙在MODS中發(fā)生率較高，據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，MODS患者83％—100％發(fā)生肺功能衰竭。肺臟易受累的原因有：①肺是全身靜脈回流的主要濾器，又是一個重要的代謝器官，全身組織中回流的許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)化。血中的有毒物質(zhì)易滯留在肺造成損傷。②創(chuàng)傷或感染時的大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等，一方面，這些效應(yīng)細(xì)胞可以通過在肺血管內(nèi)淤積阻塞、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞等對肺造成直接損害；另一方面，它們釋放出多種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，明顯削弱肺防御功能，更利于細(xì)菌從呼吸道入侵。以上變化是MODS時肺水腫、
肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成的病理生理基礎(chǔ)。
(二)肝功能不全
MODS時肝臟的功能代謝變化在臨床上主要表現(xiàn)為黃疽和肝功能不全。血清總膽紅素大于34μmol(2mg/dL),血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase，AST)、LDH或堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)在正常值上限的2倍以上。但是由于肝的代謝能力比較強(qiáng)，所以肝損傷常不能及時發(fā)現(xiàn)。肝損傷的原因有：①創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引起肝血流量減少，直接影響肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和庫普弗細(xì)胞的能量代謝；②各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒索的吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素到達(dá)肝臟后，可直接損害肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或通過肝庫普弗細(xì)胞合成并釋放TNF—α、IL—1等多種活性介質(zhì)造成對肝細(xì)胞的損害。
肝臟是機(jī)體防御的重要器官。各種嚴(yán)重致傷因素引起肝功能障礙，使肝對毒素的清除功能削弱，蛋白合成能力下降，這些變化反過來又加重機(jī)體的損傷，從而形成惡性循環(huán)。因此，在感染引起的MODS中，若患者發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷則死亡率幾乎達(dá)100％。
(三)腎功能不全
MODS時腎功能障礙表現(xiàn)為急性腎衰竭，臨床表現(xiàn)為尿量可多可少，但血漿肌酐持續(xù)高于177 μmol／L(2 mg／dL)，尿素氮大于18 mmol／L(50 mg／mL)，嚴(yán)重時需用人工腎維持生命。腎衰竭在MODS中也很常見，其發(fā)生率僅決于肺和肝，約40％-55％。MODS時，腎功能障礙最初表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細(xì)胞管型。腎損傷的機(jī)制是：①休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血液在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；②循環(huán)中的一些有毒物質(zhì)(如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等)可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。腎的功能代謝狀態(tài)在決定病情轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用，MODS患者如有急性腎衰竭，預(yù)后較差。因此對危重患者要密切觀察腎功能。
(四)胃腸道功能不全
創(chuàng)傷、休克、燒傷和全身性感染時胃腸血管收縮使黏膜缺血缺氧，發(fā)生胃腸黏膜糜爛(病變侵犯到上皮表層)和淺表潰瘍(病變侵犯到黏膜下層)，稱為應(yīng)激性潰瘍。通常還伴有麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為高度腹部脹氣，腸鳴音減弱甚至近于消失。
創(chuàng)傷、休克或嚴(yán)重感染時全身微循環(huán)血液灌注量下降，腸黏膜下微循環(huán)血流銳減，造成腸黏膜的變性、壞死或通透性增高，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素越過已破壞的腸屏障進(jìn)入門脈系統(tǒng)，激活庫普弗細(xì)胞分泌細(xì)胞因子(如TNF、IL—1等)作用于肝局部或全身。由此可見，腸缺血可引起細(xì)菌移位或內(nèi)毒素入血，加重機(jī)體損害，導(dǎo)致MODS形成。此外，長期靜脈高營養(yǎng)，沒有食物經(jīng)消化道，引起胃腸黏膜萎縮，屏障功能減弱，引起細(xì)菌或毒素人血。因此，MODS時若有胃腸黏膜損害，則菌血癥、內(nèi)毒素血癥、敗血癥的發(fā)生率很高。
(五)心功能不全
危重患者心功能不全的發(fā)生率為10％-23％。主要表現(xiàn)為突發(fā)性低血壓，平均動脈壓在60 mmHg(8．OkPa)以下，心指數(shù)低于2 L／min×m2，對正性肌力藥物不起反應(yīng)。還可見心動過速、心跳緩慢甚至心跳驟停，心肌酶可正�；虍惓！Ｈ砀腥緯r心血管改變的特點(diǎn)是：①早期心輸出量可增加；②早期全身血管阻力可降低；③左、右心室射血分?jǐn)?shù)降低；④左室收縮期末及舒張期末容量增加；⑤心室每搏功正�；蚪档停虎轙NF在心肌抑制中可能起中心作用。
(六)凝血系統(tǒng)功能障礙
據(jù)統(tǒng)計(jì)，MODS死亡病例中82％有凝血系統(tǒng)功能障礙，其判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降(<50x109／L)，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血酶時間均延長達(dá)正常的2倍以上，常需補(bǔ)充凝血因子才能糾正。纖維蛋白原<200 mg／mL，并有纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrindegradation prom.f1411.cn/hushi/ducts，F(xiàn)DP)存在。部分患者有DIC的證據(jù)。嚴(yán)重者全身出血表現(xiàn)明顯。
(七)免疫系統(tǒng)功能障礙
MODS早期，免疫系統(tǒng)被激活�；颊哐獫{補(bǔ)體水平有顯著變化，主要表現(xiàn)為C3a和C5a的升高。C3a和C5a可影響微血管通透性，激活白細(xì)胞和組織細(xì)胞。此外，在由感染引起的MODS中，革蘭陰性苗產(chǎn)生的內(nèi)毒素具有抗原性，它能形成免疫復(fù)合物(immune complex，IC)，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏毒素等一系列血管活性物質(zhì)。IC可沉積于多個器官微血管內(nèi)皮細(xì)胞上，吸引多形核白細(xì)胞，釋放多種毒素，從而產(chǎn)生各系統(tǒng)器官的非特異性炎癥，細(xì)胞變性壞死，器官功能障礙。
MODS晚期，機(jī)體免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)，此時體內(nèi)中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌功能下降，單核—吞噬細(xì)胞功能受抑制，輔助性T細(xì)胞／抑制性T細(xì)胞(helper Tlymphocyte／suppressor T lymphocyte，Th／Ts)比例降低，B淋巴細(xì)胞分泌抗體能力減弱，炎癥反應(yīng)無法局限化，感染容易擴(kuò)散。
(八)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙
休克、創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染時，胰高血糖素和皮質(zhì)激素等使蛋白分解的激素分泌增多。肌肉組織的蛋白質(zhì)分解后產(chǎn)生的氨基酸中，支鏈氨基酸較少，芳香族及含硫氨基酸較多：后兩者可在外周及中樞形成性假神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)干擾正常的神經(jīng)傳導(dǎo)，使中樞正常的興奮性不能維持而轉(zhuǎn)為抑制�；颊呖杀憩F(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，意識混亂，輕度定向力障礙，最后出現(xiàn)進(jìn)行性昏迷。
(九)代謝障礙
SIRS和MODS普遍存在細(xì)胞代謝障礙尤其是細(xì)胞的氧代謝障礙，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
1.高代謝 高分解代謝和高動力循環(huán)是SIRS及MODS的主要臨床特征。可持續(xù)2—3周。主要表現(xiàn)為靜息時全身氧耗量和能量消耗增高，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，尿素氮增高，體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝出現(xiàn)負(fù)氮平衡。
創(chuàng)傷后的高代謝狀態(tài)本質(zhì)上是機(jī)體對致傷因素積極的防御性應(yīng)激反應(yīng)，但是高代謝過劇、持續(xù)時間過長，將加重心肺負(fù)擔(dān)，能量物質(zhì)消耗執(zhí)業(yè)藥師過多，從而促進(jìn)MODS的發(fā)生發(fā)展。
2．組織氧債增大 機(jī)體所需的氧耗量與實(shí)測氧耗量之差稱為氧債(oxygen debt)，氧債增大說明組織缺氧。MODS死亡患者氧債大而持續(xù)時間長，存活者氧債較少。氧債程度與器官衰竭的嚴(yán)重程度及存活與否有密切關(guān)系。
3．組織利用氧障礙 MODS患者微循環(huán)內(nèi)常有微血栓使血流中斷、組織水腫使氧彌散到細(xì)胞的距離增大、微血管的自主調(diào)節(jié)舒縮能力喪失，使細(xì)胞攝取氧受限。
4.能量代謝障礙 組織灌流減少和再灌注損傷都損害線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，使氧化過程發(fā)生障礙，抑制三羧酸循環(huán)使ATP生成減少而發(fā)生器官功能損害。
(十)細(xì)胞凋亡
創(chuàng)傷和感染時，氧自由基的大量釋放、炎癥介質(zhì)的作用、細(xì)胞內(nèi)缺氧等使細(xì)胞微環(huán)境發(fā)生素亂。淋巴器官和組織的細(xì)胞最早發(fā)生凋亡，各器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞也相繼發(fā)生凋亡。在嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染的情況下，中性粒細(xì)胞的凋亡延遲，巨噬細(xì)胞的吞噬能力明顯下降，凋亡的細(xì)胞不能迅速被清除，釋放出大量內(nèi)容物而使炎癥擴(kuò)大，從而加劇器官組織的功能損害。
