實習三 胸部及肺部檢查
一、教學目的
（一)掌握胸肺部檢查的基本方法。
（二)熟悉胸、肺檢查的正常狀況。
（三)認識胸肺常見異常體征的臨床意義。
二、教學要求
（一)復習間接叩診法，做到熟練掌握。
（二)熟悉胸部體表標志、劃線及分區(qū)。
（三)會使用聽診器聽診肺部各種呼吸音。
（四)備好聽診器、標記筆及筆記本。
三、教學方法
（一)先看體格檢查錄相---胸部檢查。
（二)先復習間接叩診法。
(三)在技能訓練中心示教室觀看教師的胸肺檢查示范手法。
（四)學員兩人一組練習，教師糾正錯誤手法。
（五)按病歷書寫要求作胸肺部檢查記錄。
四、基本教學內(nèi)容
（一)復習間接叩診法。
（二)確認正常胸部標志、劃線及分區(qū)
1、骨骼標志:尋找胸骨上切跡、胸骨角、腹上角、m.f1411.cn/yishi/劍突、肋骨和肋間隙(計數(shù))、肩胛骨(找肩胛下角)、脊柱棘突(第七頸椎棘突)、肋脊角等。
2、垂直線標志:劃出前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線、后正中線。
3、自然陷窩和解剖區(qū)域:找出腋窩、鎖骨上下窩、肩胛上下區(qū)、肩胛間區(qū)。
（三)胸部檢查
取端坐位或平臥位，充分暴露前胸部。
1、胸廓及胸壁
觀察胸部外形、對稱性、肋間隙寬度有無異常、胸壁靜脈有無曲張。用手掌前部，分別觸壓胸廓左、右上、中、下三部位有無皮下氣腫，并
詢問被檢者有無胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問被檢者有無壓痛。
2、乳房
視診兩側(cè)乳房對稱性和乳房皮膚有無異常，男性者有無乳房增大。
女性則常規(guī)觸診乳房，先查健側(cè)，后查患側(cè)。檢查者的手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，來回滑動觸診，一般以能觸及肋骨而不引起疼痛為度。乳房觸診從外上象限開始，左乳房按順時針方向，右乳房則以逆時針方向，由淺入深觸診4個象限，注意乳房有無紅腫熱痛和包塊。最后觸診乳頭，觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側(cè)對應(yīng)部位，注意有無硬結(jié)和分泌物。
（四)肺及胸膜檢查
體位：一般取平臥位，也可取坐位。
1、視診：觀察被檢者的呼吸類型，呼吸運動的深度，對稱否，有無呼吸動作異常情況，呼吸頻率及節(jié)律。
2、觸診
⑴胸廓擴張度(胸廓呼吸動度)
前胸廓擴張度:兩手掌及伸展的四指置于胸廓下面前側(cè)部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位。然后囑被檢者作深呼吸，比較兩手拇指移動度是否一致。
后胸廓擴張度:兩手平置于被檢者背部，相當?shù)?0肋骨水平，拇指與后正中線平行，并向中線方向輕推兩側(cè)皮膚。囑被檢者作深呼吸，比較兩手移動度是否一致。
⑵語音震顫：將雙手掌的尺側(cè)緣(小魚際)或全掌輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱位置，囑其以同等強度發(fā)“yi(衣)”長音，并雙手作一次交換比較，以排除兩手感覺的誤差，檢查自上至下，先前胸與側(cè)胸，然后背部。注意，不要在無肺組織的區(qū)域作語音震顫，如心臟裸區(qū)等部位。比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。
⑶胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣，觸診有無胸膜摩擦感。練習屏氣試驗。
3、叩診
⑴肺部叩診基本方法: 以胸骨角為標志，確定肋間隙。板指與肋骨平行， 由第一肋間至第四肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對比的原則叩診,再對比叩診兩側(cè)。注意叩診音的改變及板指的震動感。
⑵叩診音：鑒別清音、濁音、實音、鼓音(胃泡區(qū))、過清音(正常人無此音)，并注意各種叩診音時板指震動感的區(qū)別。
⑶肺界叩診：肺上、下界的叩診應(yīng)采取由清音移至濁音的原則。
肺上界叩診：檢查者站在病人背后，自斜方肌前緣中點開始，此處清音，逐漸向外叩，聲音由清變濁處作一標記，再由中點向內(nèi)叩診，至濁音處作另一標記。測量此兩點的距離即為肺尖寬度，稱為Kronig峽（康尼峽)或Kronig區(qū)，正常人平均5cm。
肺下界叩診：右側(cè)要求叩三條線，即鎖骨中線、腋中線和肩胛線。左側(cè)由于心濁音界的影響，可只叩二條線，腋中線和肩胛線。每條線從上往下叩，由清音變?yōu)闈嵋魰r即為肺下界。
⑷肺下界移動范圍：在肩胛線上先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肺下界，板指不移動位置，讓病人深吸氣并屏住呼吸的同時，迅速m.f1411.cn/zhuyuan/沿該線繼續(xù)向下叩，由清音變成濁音時，在此處作標記。再囑病人作深呼氣并屏住呼吸，再由下向上叩診，當由濁音變?yōu)榍逡魰r又作一標記，上下兩個標記間的距離即是肺下界的移動范圍。在其它垂直線上叩肺下界移動范圍的方法相同。
4、聽診
⑴聽診順序：從肺尖開始，自上而下，以鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線和肩胛線為重點，由前胸到側(cè)胸再到背部，左右對比地聽診肺的各個部分。深呼吸和咳嗽數(shù)聲后立即聽診的效果會使呼吸音更清楚些。
⑵聽診內(nèi)容：
①正常呼吸音：
肺泡呼吸音：在大部分肺野內(nèi)均能聽到，尤以乳房下部、肩胛下區(qū)和腋窩下部明顯。
支氣管呼吸音：在胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近可聽到。
支氣管肺泡呼吸音：以胸骨兩側(cè)第1、2肋間及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平和肺尖較明顯。
氣管呼吸音：在頸部氣管處可聽到。
②異常呼吸音:只在病態(tài)下出現(xiàn)，要注意其定義和臨床意義。
③啰音：注意肺部有無干、濕啰音。
④語音共振：檢查語音共振，聽診器體件放置位置至少應(yīng)分別在鎖骨中線、腋中線、肩胛線的上、中、下部位。囑被檢者以一般地聲音強度重復發(fā)“yi(衣)”長音，兩側(cè)對比，有無增強或減弱。其中，耳語音的檢查，囑用耳語音發(fā)yi、yi、yi音，聽診方法同上。
⑤胸膜摩擦音：囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。
