婦產(chǎn)科學-在線手術:陰式全宮切除術

陰式全宮切除術

陰式全宮切除術（vaginal hysterectomy)

圖1　固定小陰唇皮膚

圖2　鉗持宮頸

圖3　切開宮頸前壁粘膜

圖4　切口示意圖

圖5　剪開膀胱宮頸結(jié)蒂組織

圖6　分離膀胱宮頸間隙

圖7　剪斷膀胱宮頸韌帶

圖8　剪開膀胱子宮反折腹膜

圖9　縫線作標記

圖10　切開宮頸后壁粘膜

圖11　分離宮頸、陰道后壁粘膜

圖12　鈍性分離陰道后壁

圖13　剪開子宮直腸窩反折腹膜

圖14　縫線作牽拉標志

圖15　暴露子宮主韌帶和骶韌帶

圖16　處理骶韌帶

圖17　處理主韌帶

圖18　處理宮旁

圖19　處理子宮圓韌帶

圖20　處理附件

圖21　檢查卵巢

圖22　包埋縫合兩側(cè)各殘端組織

圖23　一側(cè)殘端組織已包埋縫合

圖24　縫合前后盆腹膜和陰道粘膜

[適應證]

以下情況無盆腔粘連者：

1.子宮脫垂者。

2.功能性子宮出血。

3.子宮良性腫瘤。

4.子宮內(nèi)膜增殖癥。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[術前準備]

與陰道前、后壁修復術同。

[手術步驟]

1.位體與消毒　截石位。常規(guī)消毒外陰、陰道、下腹下部和大腿的上1/3。

2.暴露術野　縫線固定小陰唇于外陰皮膚上（圖1)。用宮頸鉗鉗夾子宮頸作牽拉用（圖2)。

3.宮頸前唇粘膜切口　將金屬導尿管插入膀胱內(nèi)，辨認膀胱后壁在子宮頸前唇的附著點，在此附著點下0.5cm橫弧青工切開宮頸粘膜（圖3)。切口位置可影響以后手術的進行。如切口太靠近宮頸，則難以找到陰道間隙。如切口過高，容易傷到膀胱底部（圖4)。

4.分離膀胱　提起陰道切口緣，用金屬導尿管將膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪開膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織（圖5)。找到膀胱與宮頸的間隙，自宮頸中線分離膀胱宮頸間隙（圖6)。用陰道拉鉤向上拉開膀胱，可見兩側(cè)膀胱宮頸韌帶，貼近宮頸將其剪斷分離（圖7)。繼續(xù)向上游離達膀胱反折腹膜。分離到腹膜時可感到組織疏松，手指觸摸有薄膜滑動感。

5.m.f1411.cn/Article/剪開膀胱子宮反折腹膜　將膀胱向上方拉開，暴露反折腹膜皺襞，將其剪開并向兩側(cè)延長（圖8)。在腹膜切緣中點縫一針絲線作牽拉標記（圖9)。

6.宮頸后唇粘膜切口　沿宮頸前唇切口兩側(cè)向后延長宮頸粘膜切口，環(huán)行切開整個宮頸粘膜（圖10)。緊貼宮頸后壁向上分離宮頸、陰道粘膜，直至子宮直腸反折腹膜（圖11、圖12)。

7.切開子宮直腸窩腹膜　剪開子宮直腸窩反折腹膜，并向兩側(cè)延伸（圖13)。于腹膜切除中點處縫線一針，作牽拉標志（圖14)。

8.暴露子宮主韌帶和子宮骶韌帶　于宮頸旁兩側(cè)和后方暴露主韌帶和宮骶韌帶（圖15)。

9.處理子宮骶韌帶　將宮頸向一側(cè)上方牽拉，暴露對側(cè)宮骶韌帶，靠近宮頸鉗夾、切斷、縫扎，保留縫線備用（圖16)。

10.處理子宮主韌帶和子宮血管　將宮頸向?qū)��?cè)下方牽拉暴露一側(cè)宮頸主韌帶。緊貼宮頸自下而上，分次鉗夾、切斷、縫扎主韌帶（圖17)和子宮血管，并保留縫線。深達子宮峽部水平（圖18)。

11.處理圓韌帶　將子宮向下牽拉，暴露圓韌帶。距子宮1～2cm鉗夾、切斷圓韌帶，縫扎后保留縫線（圖19)。

12.處理子宮附件　將子宮體向下牽拉，暴露一側(cè)闊韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶。分次鉗夾、切斷、縫扎（圖20)。同法處理另側(cè)后可取出子宮。

13.檢查卵巢　摘除子宮后，檢查各結(jié)扎殘端及雙側(cè)卵巢大小、質(zhì)地（圖21)。

14.包埋縫合兩側(cè)殘端組織　將兩側(cè)的陰道粘膜與同側(cè)盆腔腹膜緣縫合，使各殘端包埋在內(nèi)（圖22、圖23)。

15.縫合盆腹膜及陰道粘膜　從一側(cè)開始穿過陰道前壁粘膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁作連續(xù)或間斷縫合，關閉盆腔及陰道（圖24a、b)。陰道內(nèi)置消毒紗條。

[術后處理]

1.停留尿管72小時。

2.注意保持軟便。

[常見手術并發(fā)癥的預防和處理]

1.出血　術中出血多因鉗夾或結(jié)扎線滑脫所致。遇此情況時，應直視下找出出血血管將其結(jié)扎，不要盲目鉗夾，以免傷及深層組織中的輸尿管、尿道及膀胱。殘留附件血管的出血，止血極為困難，應充分暴露術野找到出血血管結(jié)扎之。如無法止血則需行剖腹止血。術后出血有腹膜內(nèi)m.f1411.cn/pharm/或腹膜后的出血，應行陰道檢查及時處理。

2.感染　此類手術為相對無菌手術，術野殘端和泌尿道感染較為常見，感染者常伴有尿潴留。也有個別發(fā)生嚴重的輸卵管、卵巢膿腫。術后應常規(guī)應用抗生素。

3.損傷　損傷多為解剖層次不清所致，常見傷及膀胱、直腸，少有傷及輸尿管、尿道及小腸等。一旦發(fā)生器官損傷，應及時進行修補。