婦產(chǎn)科學(xué)-電子教案:異常分娩

單位及科室

南方醫(yī)院婦產(chǎn)科

教師姓名

技術(shù)職務(wù)

講師

課程名稱

婦產(chǎn)科學(xué)

教材版本

第6版

授課方式

課堂教學(xué)

授課內(nèi)容

第二十一章  異常分娩

學(xué)時

3

專業(yè)年級

教學(xué)日期

主要內(nèi)容

（按教學(xué)

大綱要求)

第一節(jié) 產(chǎn)力異常

第二節(jié) 產(chǎn)道異常

第三節(jié) 胎位異常

第四節(jié) 胎兒發(fā)育異常

教學(xué)目的

與 要 求

   （一) 掌握子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)及處理原則；掌握骨盆狹窄的類型及其診斷、處理原則；掌握持續(xù)性枕后位、枕橫位的診斷及處理；掌握臀先露的分類、診斷及對母兒的影響及處理�！　　　　　�

   （二) 熟悉子宮收縮乏力對母兒的影響；熟悉骨盆狹窄對母兒的影響；熟悉其臨床診斷方法。熟悉持續(xù)性枕后位、枕橫位的原因及分娩機制；熟悉臀先露的分娩機制。

   （三)了解子宮收縮過強的臨床表現(xiàn)及處理原則；了解軟產(chǎn)道異常的常見原因；了解高直位、前不均傾位、面先露、肩先露的診斷及處理原則。

重 點

難 點

   （一)產(chǎn)力異常 子宮收縮乏力的常見原因、臨床表現(xiàn)；著重在產(chǎn)程曲線異常；對母兒的影響；協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理。子宮痙攣性狹窄環(huán)。

   （二)產(chǎn)道異常 狹窄骨盆的定義；狹窄骨盆的分類；著重在估計頭盆關(guān)系和骨盆內(nèi)測量；狹窄骨盆分娩時的處理。

   （三) 胎位異常 持續(xù)性枕后（橫)位概念；發(fā)生原因；臨床表現(xiàn)；分娩機制；對母兒的影響；處理原則。臀先露的原因、臨床分類、診斷依據(jù)、分娩機制、對母兒的影響、臀助產(chǎn)術(shù)的要領(lǐng)。肩先露的概念合發(fā)生率、診斷依據(jù)、對母兒的影響、處理。

主 要 教

學(xué) 媒 體

電子幻燈、板書

主 要 外

語 詞 匯

Dystocia, persistent occipitoposterior position,

persistent occipitotransverse position, sincipital presentation

有關(guān)本課題

的 新 進 展

難產(chǎn)的診斷與處理

復(fù)習(xí)思考題

課堂測試題

    １．子宮收縮乏力及骨盆狹窄與產(chǎn)程曲線異常有何相互關(guān)系？

　　２．何謂第一產(chǎn)程潛伏期？何謂潛伏期延長？何謂第二產(chǎn)程活躍期？何謂活躍期延長？何謂活躍期停滯？何謂第二產(chǎn)程延長？何謂第二產(chǎn)程停滯？何謂胎頭下降延緩？何謂胎頭下降停滯？

　�。常畢f(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的產(chǎn)程處理原則與不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力有何異同？

　�。矗�骨盆狹窄分娩時如何掌握剖宮產(chǎn)、試產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的指征。

　�。担�簡述持續(xù)性枕后位、枕橫位的診斷及產(chǎn)程處理原則？

　�。叮�以骶左前位為例說明單臀的分娩機制及其產(chǎn)程處理原則。

７．何謂病理縮復(fù)環(huán)？何謂復(fù)合先露？

教 研 室

審查意見

備注

授 課 內(nèi) 容

方法、手段、時間

第一節(jié)   產(chǎn)力異常

影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，這些因素在分娩過程中相互影響。任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。產(chǎn)力是分娩的動力，但受胎兒、產(chǎn)道和產(chǎn)婦精神心理因素的制約。分娩是個動態(tài)變化的過程，只有有效的產(chǎn)力，才能使宮口擴張及胎先露部下降。產(chǎn)婦精神心理因素可以直接影響產(chǎn)力，對分娩有顧慮的產(chǎn)婦，往往在分娩早期即出現(xiàn)產(chǎn)力異常即原發(fā)性宮縮乏力;頭盆不稱和胎位異常的產(chǎn)婦常出現(xiàn)產(chǎn)力異常即繼發(fā)性宮縮乏力。過強、過頻宮縮影響胎盤和胎兒的血液供應(yīng)，使胎兒缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，嚴(yán)重者造成胎死宮內(nèi)或新生兒窒息死亡。產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，子宮收縮力貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正�；驈姸�、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。臨床多因產(chǎn)道或胎兒因素異常形成梗阻性難產(chǎn)，使胎兒通過產(chǎn)道阻力增加，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力(簡稱宮縮乏力)和子宮收縮過強(簡稱宮縮過強)兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

（一)子宮收縮乏力

[原因] 多由幾個因素綜合引起，常見的原因有:

1.頭盆不稱或胎位異常 胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，因而不能引起反射性子宮收縮，是導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力的最常見原因。

2.子宮因素 子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性、結(jié)締組織增生或子宮肌瘤等，均能引起宮縮乏力。

3.精神因素 初產(chǎn)婦，尤其35歲以上高齡初產(chǎn)婦，精神過度緊張使大腦皮層功能紊亂，睡眠減少，臨產(chǎn)后進食不足以及過多地消耗體力，均可導(dǎo)致宮縮乏力。

4．內(nèi)分泌失調(diào) 臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，孕激素下降緩慢，電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂)異常，均可影響子宮肌纖維收縮能力。目前認(rèn)為，子宮平滑肌細(xì)胞收縮，需肌動蛋白、磷酸化肌漿蛋白及能量供應(yīng)。子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低、肌漿蛋白輕鏈激酶及ATP酶不足，均可影響肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。

5．藥物影響 臨產(chǎn)后使用大劑量鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、氯丙嗪、硫酸鎂、派替啶、苯巴比妥鈉等，可以使宮縮受到抑制。

6．其他 于第一產(chǎn)程后期過早使用腹壓，或膀胱充盈影響胎先露部下降，均可導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。

[臨床表現(xiàn)] 根據(jù)發(fā)生時期分的原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長;繼發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，只是在產(chǎn)程較晚階段(多在活躍期后期或第二產(chǎn)程)，子宮收縮轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程進展緩慢甚至停滯。宮縮乏力有兩種類型，臨床表現(xiàn)也不同。

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方法、手段、時間

1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力) 子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔內(nèi)壓力低，小于2.0kPa(l5mmHg)，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。當(dāng)宮縮高峰時，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，此種宮縮乏力，多屬繼發(fā)性宮縮乏力，臨產(chǎn)早期宮縮正常，但至宮口擴張進入活躍期后期或第二產(chǎn)程時宮縮減弱，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位或枕后位等頭盆不稱時。協(xié)調(diào)性宮縮乏力時由于宮腔內(nèi)壓力低，對胎兒影響不大。

2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力) 子宮收縮的極性倒置，宮縮的興奮點不是起自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處沖動，子宮收縮波由下向上擴散，收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào);宮腔內(nèi)壓力雖高，但宮縮時宮底部不強，而是子宮下段強，宮縮間歇期子宮壁也不完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。此種宮縮乏力多屬原發(fā)性宮縮乏力，故需與假臨產(chǎn)鑒別。鑒別方法是給予強鎮(zhèn)靜劑派替啶100mg肌內(nèi)注射。能使宮縮停止者為假臨產(chǎn)，不能使宮縮停止者為原發(fā)性宮縮乏力。這些產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，使胎頭無法銜接，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)科檢查:下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴張早期緩慢或停止擴張，胎先露部下降延緩或停止，潛伏期延長。

3.產(chǎn)程曲線異常 宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下7種:

(1)潛伏期延長:從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。

(2)活躍期延長:從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。

(3)活躍期停滯:進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上，稱活躍期停滯。

(4)第二產(chǎn)程延長:第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩，稱第二產(chǎn)程延長。

(5)第二產(chǎn)程停滯:第二產(chǎn)程達1小時胎頭下降無進展，稱第二產(chǎn)程停滯。

(6)胎頭下降延緩:活躍期晚期至宮口擴張9-lOcm，胎頭下降速度每小時少于lcm，稱胎頭下降延緩。

(7)胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱胎頭下降停滯。

以上7種產(chǎn)程進展異常，可以單獨存在，也可以合并存在�？偖a(chǎn)程超過24小時稱滯產(chǎn)，必須避免發(fā)生滯產(chǎn)。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響 由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦休息不好，進食少，精神與體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，影響子宮收縮，嚴(yán)重時可引起脫水、酸中毒、低鉀血癥。由于第二產(chǎn)程延長，膀胱被壓迫于胎先露部(特別是胎頭)與恥骨聯(lián)合之間，可導(dǎo)致組織缺血、水腫、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿

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方法、手段、時間

道陰道瘺。胎膜早破以及多次肛查或陰道檢查增加感染機會。產(chǎn)后宮縮乏力影響胎盤剝離、娩出和子宮壁的血竇關(guān)閉，容易引起產(chǎn)后出血。

2．對胎兒的影響 協(xié)調(diào)性宮縮乏力容易造成胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)異常，使產(chǎn)程延長，增加手術(shù)產(chǎn)機會，對胎兒不利;不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不能使子宮壁完全放松，對子宮胎盤循環(huán)影響大，胎兒在子宮內(nèi)缺氧，容易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，造成胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

[預(yù)防] 應(yīng)對孕婦進行產(chǎn)前教育，進入產(chǎn)程后，重視解除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮和恐懼心理，使孕婦了解分娩是生理過程，增強其對分娩的信心。目前國內(nèi)外均設(shè)康樂待產(chǎn)室(讓其愛人及家屬陪伴)和家庭化病房，有助于消除產(chǎn)婦的緊張情緒，可預(yù)防精神緊張所致的官縮乏力。分娩前鼓勵多進食，必要時靜脈補充營養(yǎng)。避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱等，均是預(yù)防宮縮乏力的有效措施。注意及時排空直腸和膀胱，必要時可行溫肥皂水灌腸及導(dǎo)尿。

[處理]

1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力 一旦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，首先應(yīng)尋找原因，檢查有無頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù);若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)采取加強宮縮的措施。

(1)第一產(chǎn)程

1)一般處理:消除精神緊張，多休息，鼓勵多進食，注意營養(yǎng)與水分的補充。不能進食者靜脈補充營養(yǎng)，靜脈滴注10%葡萄糖液500-10OOml內(nèi)加維生素C 2g，伴有酸中毒時應(yīng)補充5%碳酸氫鈉。低鉀血癥時應(yīng)給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。產(chǎn)婦過度疲勞，緩慢靜脈推注地西泮10mg或哌替啶100mg肌注，經(jīng)過一段時間充分休息，可使子宮收縮力轉(zhuǎn)強。對初產(chǎn)婦宮口開大不足4cm、胎膜未破者，應(yīng)給予溫肥皂水灌腸，促進腸蠕動，排除糞便及積氣，刺激子宮收縮。排尿困難者，先行誘導(dǎo)法，無效時及時導(dǎo)尿，因排空膀胱能增寬產(chǎn)道，且有促進宮縮的作用。破膜12小時以上應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

2)加強子宮收縮:經(jīng)上述一般處理，子宮收縮力仍弱，確診為協(xié)調(diào)性宮縮乏力，產(chǎn)程無明顯進展，可選用下列方法加強宮縮。

人工破膜:宮口擴張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭己銜接者，可行人工破膜。破膜后，胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，引起反射性子宮收縮，加速產(chǎn)程進展�，F(xiàn)有學(xué)者主張?zhí)ヮ^未銜接、無明顯頭盆不稱者也可行人工破膜，認(rèn)為破膜后可促進胎頭下降入盆。破膜時必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇、下次宮縮將要開始前進行。破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)過1-2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者再將手指取出。Bishop提出用宮頸成熟度評分法，估計人工破膜加強宮縮措施的效果。該評分法滿分為13分。若產(chǎn)婦得分≤3分，人工破膜均失敗，應(yīng)改用其他方法。4-6分的成功率約為50％，7-9分的成功率約為80％,>9分均成功。

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方法、手段、時間

地西泮靜脈推注:地西泮能使宮頸平滑肌松弛，軟化宮頸，促進宮口擴張，適用于宮口擴張緩慢及宮頸水腫時。常用劑量為100mg，間隔2-6小時可重復(fù)應(yīng)用，與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

縮宮素靜脈滴注:適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。將縮宮素2.5U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，使每滴糖液含縮宮素0.33mU，從8滴/分鐘開始，根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整，通常不超過1O mU /L(30滴/分鐘)，維持宮縮時宮腔內(nèi)壓力達6.7-8.0kpa（50-60mmHg)，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40-60秒。對于不敏感者，可酌情增加縮宮素劑量�？s宮素靜脈滴注過程中，應(yīng)有專人觀察宮縮、聽胎心率及測量血壓。若出現(xiàn)宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率有變化，應(yīng)立即停止靜脈滴注。外源性縮宮素在母體血中的半衰期為1-6分鐘，故停藥后能迅速好轉(zhuǎn)，必要時加用鎮(zhèn)靜劑。若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴注速度。由于縮宮素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現(xiàn)尿少，需警惕水中毒的發(fā)生。

前列腺素（PG)的應(yīng)用:地諾前列酮有促執(zhí)業(yè)藥師進子宮收縮的作用。給藥途徑為靜脈滴注及局部用藥(放置于陰道后穹隆)。地諾前列酮2mg和碳酸鈉溶液1支加于10ml生理鹽水中，搖勻成稀釋液，加于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每分鐘1μg，能維持有效宮縮。若半小時后宮縮仍不強，可酌情增加劑量，最大劑量為20μg/min;副反應(yīng)為宮縮過強、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、心率過速、視力模糊及淺靜脈炎等，故應(yīng)慎用。靜脈滴注時，偶見類似靜脈炎癥狀，停藥后常自行消失。

針刺穴位:有增強宮縮的效果。通常針刺合谷、三陰交、太沖、支溝等穴位，用強刺激手法，留針20-30分鐘。耳針可選子宮、交感、內(nèi)分泌等穴位。經(jīng)上述處理，若產(chǎn)程仍無進展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)第二產(chǎn)程:若無頭盆不稱，于第二產(chǎn)程期間出現(xiàn)宮縮乏力時，也應(yīng)加強宮縮，給予縮宮素靜脈滴注促進產(chǎn)程進展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會陰后-斜切開以胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn);若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(3)第三產(chǎn)程:為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時，可靜脈推注麥角新堿0.2mg或靜脈推注縮宮素lOU，并同時給予縮宮素10-20U靜脈滴注，使宮縮增強，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關(guān)閉。若產(chǎn)程長、破膜時間長，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染

2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 處理原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)其極性。給予強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10-15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產(chǎn)婦充分休息,醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。若經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)性宮縮已被控制，但宮縮仍弱時，可用協(xié)調(diào)性宮縮乏力時加強宮縮的各種方法處理。

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（二)子宮收縮過強

一、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。若產(chǎn)道無阻力，宮口迅速開全，分娩在短時間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程不足3小時，稱急產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦多見。

[對母兒影響]

1.對產(chǎn)婦的影響 宮縮過強過頻，產(chǎn)程過快，可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會陰撕裂傷。接產(chǎn)時來不及消毒可致產(chǎn)褥感染。胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)不良，易發(fā)生胎盤滯留或產(chǎn)后出血。

2.對胎兒及新生兒的影響 宮縮過強、過頻影響子宮胎盤血液循環(huán)，胎兒在宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡。胎兒娩出過快，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力突然解除，可致新生兒顱內(nèi)出血。接產(chǎn)時來不及消毒，新生兒易發(fā)生感染。若墜地可致骨折、外傷。

[處理] 有急產(chǎn)史的孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周不應(yīng)外出遠走，以免發(fā)生意外，有條件應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸。提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。胎兒娩出時，勿使產(chǎn)婦向下屏氣。若急產(chǎn)來不及消毒及新生兒墜地者，新生兒應(yīng)肌注維生素Kl l0mg預(yù)防顱內(nèi)出血，并盡早肌注精制破傷風(fēng)抗毒素1500U。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸，陰道、外陰，若有撕裂應(yīng)及時縫合。若屬未消毒的接產(chǎn)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

二、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

(一)強直性子宮收縮

  強直性子宮收縮通常不是子宮肌組織功能異常，幾乎均是外界因素異常造成，例如臨產(chǎn)后由于分娩發(fā)生梗阻，或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，均可引起宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強直性痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無間歇。

[臨床表現(xiàn)] 產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位觸不清，胎心聽不清。有時可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。

[處理] 一當(dāng)確診為強直性宮縮，應(yīng)及時給予宮縮抑制劑，如25％硫酸鎂20m1加于5％葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注(不少于5分鐘)，或腎上腺素1mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈滴注。若屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎死宮內(nèi)可用乙醚吸入麻醉，若仍不能緩解強直性宮縮，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(二)子宮痙攣性狹窄環(huán)

子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸、宮體的任何部分，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處常見。

[原因] 多因精神緊張、過度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進行陰道內(nèi)操作所致。

[臨床表現(xiàn)] 產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴張緩慢，胎先露部下降停滯，胎心時快時慢。陰道檢查時在宮腔內(nèi)觸及較硬而無彈性的狹窄環(huán)，此環(huán)與病理縮復(fù)環(huán)不同，特點是不隨宮縮上升。

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[處理] 應(yīng)認(rèn)真尋找導(dǎo)致子宮痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時糾正。停止一切刺激，如禁止陰道內(nèi)操作、停用縮宮素等。若無胎兒窘迫征象，給予鎮(zhèn)靜劑，也可給予宮縮抑制劑，一般可消除異常宮縮。當(dāng)宮縮恢復(fù)正常時，可行陰道助產(chǎn)或等待自然分娩。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎死宮內(nèi)，宮口已開全，可行乙醚麻醉，經(jīng)陰道分娩。

第二節(jié)  胎位異常

胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約占90%,而胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，有胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻的持續(xù)性枕橫(后)位，有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，還有胎頭高直位、前不均傾位等。胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%，肩先露已極少見。此外還有復(fù)合先露。

(一) 持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135o或90o，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位。國外報道發(fā)病率均為5%左右。

[原因]

1．骨盆異常 常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆入口平面前半部較狹窄，不適合胎頭枕部銜接，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應(yīng)骨盆形態(tài)而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。由于扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，而骨盆入口橫徑最長，胎頭常以枕橫位入盆，由于骨盆偏小，胎頭旋轉(zhuǎn)困難，胎頭便持續(xù)在枕橫位。

2．胎頭俯屈不良 若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當(dāng)前囟轉(zhuǎn)至前方或側(cè)方時，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后方或側(cè)方，形成持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

3．子宮收縮乏力 影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。

4．頭盆不稱 頭盆不稱使內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展。持續(xù)性枕后位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時，應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。

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2．腹部檢查 在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。若胎頭己銜接，有時可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮，枕后位時因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎心在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位也能聽到。

3．肛門檢查或陰道檢查 當(dāng)肛查宮口部分?jǐn)U張或開全時，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上。前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位;若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。

4．B型超聲檢查 根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置以明確診斷。

[分娩機制] 胎頭多以枕橫位或枕后位銜接，在分娩過程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時，其分娩機制有:

1．枕左(右)后位 胎頭枕部到達中骨盆向后行45o內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。其分娩方式有:

(1)胎頭俯屈較好:胎頭繼續(xù)下降，前囟先露抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式為枕后位經(jīng)陰道助娩最常見的方式。

(2)胎頭俯屈不良:當(dāng)鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然后胎頭仰伸，便鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出更加困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。

2．枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45o。成為持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響 胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。

2．對胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

[處理] 持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。

1．第一產(chǎn)程

(1)潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。若有情緒緊張，睡眠不好可給予派替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。

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（2)活躍期:宮口開大3-4cm產(chǎn)程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜，若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若宮口開大每小時lcm以上，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。在試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若經(jīng)過上述處理效果不佳，每小時宮口開大＜lcm或無進展時，則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進展。

2．第二產(chǎn)程 若第二產(chǎn)程進展緩慢，初產(chǎn)婦己近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應(yīng)行陰道檢查。當(dāng)胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰后-斜切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗禁止使用。

3．第三產(chǎn)程 因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時修補。新生兒應(yīng)重點監(jiān)護。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。返回頁首

(二) 胎頭高直位

胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱胎頭高直位。發(fā)病率國內(nèi)文獻報道為1.08％，國外資料報道為0.6％-1.6％。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱胎頭高直前位，又稱枕恥位;胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱胎頭高直后位，又稱枕骶位。胎頭高直位對母兒危害較大，應(yīng)妥善處理。

[病因] 與下述因素可能有關(guān):頭盆不稱，骨盆入口平面狹窄，胎頭大，腹壁松弛，胎膜早破，均可使胎頭矢狀縫有可能被固定在骨盆前后徑上，形成胎頭高直位。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn) 由于臨產(chǎn)后胎頭不俯屈，進入骨盆入口的胎頭徑線增大，胎頭遲遲不銜接，使胎頭不下降或下降緩慢，宮口擴張也緩慢，致使產(chǎn)程延長，常感恥骨聯(lián)合部位疼痛。

2．腹部檢查 胎頭高直前位時，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線聽得最清楚。胎頭高直后位時，胎兒肢體靠近腹前壁，有時在恥骨聯(lián)合上方可清楚觸及胎兒下頦。

3．陰道檢查 因胎頭位置高，肛查不易查清，此時應(yīng)作陰道檢查。發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，為胎頭高直前位，反之為胎頭高直后位。

4．B型超聲檢查 可探清胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。

[分娩機制] 胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使胎頭頂部、額部及頦部沿骶岬下滑入盆銜接、下降，雙頂徑達坐骨棘平面以下時，以枕前位經(jīng)陰道分娩。若胎頭高直前位胎頭無法入盆，

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需行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。高直后位臨產(chǎn)后，胎背與母體腰骶部貼近，妨礙胎頭俯屈及下降，使胎頭處于高浮狀態(tài)遲遲不能入盆，即使入盆下降至盆底也難以向前旋轉(zhuǎn)1800，故以枕前位娩出的可能性極小。

[處理] 胎頭高直前位時，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強，應(yīng)給予充分試產(chǎn)機會，加強宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)，若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。胎頭高直后位因很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。返回頁首

(三) 前不均傾位

枕橫位的胎頭(胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致)以前頂骨先入盆稱前不均傾位，其發(fā)病率約為0.68％。常發(fā)生在骨盆傾斜度過大，腹壁松弛，懸垂腹時，因胎兒身體向前傾斜，使胎頭前頂骨先入盆，此時若合并頭盆不稱因素更易發(fā)生。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn) 產(chǎn)程延長，胎頭遲遲不銜接，即使銜接也難以順利下降，多在宮口擴張至3-5cm時即停滯不前，因前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方壓迫尿道及宮頸前唇，導(dǎo)致尿潴留、宮頸前唇水腫及胎膜早破。胎頭受壓過久，可出現(xiàn)胎頭水腫。

2．腹部檢查 前不均傾位的胎頭不易入盆。在臨產(chǎn)早期，于恥骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部。隨產(chǎn)程進展，胎頭繼續(xù)側(cè)屈使胎頭與胎肩折疊于骨盆入口處，因胎頭折疊于胎肩之后使胎肩高于恥骨聯(lián)合平面，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭，易誤認(rèn)為胎頭已入盆。

3．陰道檢查 胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，向后移靠近骶岬，同時前后囟一起后移。前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨，因后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。骨聯(lián)合后方成為均傾姿勢。少數(shù)以前頂骨先入盆，由于恥骨聯(lián)合后平面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨架在骶岬之上無法下降入盆。偶見骨盆寬大、胎兒較小、宮縮強，前頂骨降至恥骨聯(lián)合后，經(jīng)側(cè)屈后頂骨能滑過而入盆。

[處理]一當(dāng)確診為前不均傾位，除極個別胎兒小、宮縮強、骨盆寬大可給予短時間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。返回頁首

（四)面先露

面先露多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。系因胎頭極度仰伸，使胎兒枕部與胎背接觸。面先露以頦骨為指示點，有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前及頦右后位較多見。我國15所醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)病率為0.80‰-2.70‰，國外資料為0.17‰-0.2‰。經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。

[病因]

1．骨盆狹窄 有可能阻礙胎頭俯屈的因素均可能導(dǎo)致面先露。胎頭銜接受阻，阻礙胎頭俯屈，導(dǎo)致胎頭極度仰伸。

2．頭盆不稱 臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭極度仰伸。

3．腹壁松弛 經(jīng)產(chǎn)婦懸垂腹時胎背向前反曲，胎兒頸椎及胸椎仰伸形成。

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4．臍帶過短或臍帶繞頸，使胎頭俯屈困難。

5．畸形 無腦兒因無頂骨，可自然形成面先露。先天性甲狀腺腫，胎頭俯屈困難，也可導(dǎo)致面先露。

[www.med126.com診斷]

1．腹部檢查 因胎頭極度仰伸，入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦前位時，在孕婦腹前壁容易們及胎兒肢體，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽得清楚。頦后位時，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠而弱。

2．肛門檢查及陰道檢查 可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開大時可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。

3．B型超聲檢查 可以明確面先露并能探清胎位。

[分娩機制] 面先露分娩機制包括:仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。頦前位時，胎頭以仰伸姿勢銜接、下降，胎兒面部達骨盆底時，胎頭極度仰伸，頦部為最低點，故轉(zhuǎn)向前方，胎頭繼續(xù)下降并極度仰伸，頦部因位置最低而轉(zhuǎn)向前方，當(dāng)頦部自恥骨弓下娩出后，極度仰伸的胎頸前面處于產(chǎn)道小彎(恥骨聯(lián)合)，胎頭俯屈時，胎頭后部能夠適應(yīng)產(chǎn)道大彎，使口、鼻、眼、額、前囟及枕部自會陰前緣相繼娩出，但產(chǎn)程明顯延長。頦后位時，胎兒面部達骨盆底后，多數(shù)能經(jīng)內(nèi)旋轉(zhuǎn)135o。后以頦前位娩出。少數(shù)因內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性頦后位，胎頸已極度伸展，不能適應(yīng)產(chǎn)道大彎，故足月活胎不能經(jīng)陰道自然娩出，需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響 頦前位時，因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長;顏面部骨質(zhì)不能變形，容易發(fā)生會陰裂傷。頦后位時，導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，若不及時處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。

2．對胎兒及新生兒的影響 胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴(yán)重時可發(fā)生會厭水腫影響吞咽。新生兒于生后保持仰伸姿勢達數(shù)日之久。生后需加強護理。

[處理] 頦前位時，若無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能自然分娩;若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長，可用產(chǎn)鉗助娩，但會陰后-斜切開要足夠大。若有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。持續(xù)性頦后位時，難以經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎兒畸形，無論頦前位或頦后位，均應(yīng)在宮口開全后行穿顱術(shù)結(jié)束分娩。返回頁首

（五)臀先露

臀先露是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3％-4％。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。因胎頭比胎臀大，分娩時后出胎頭無明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。

[原因] 妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以后多能自然轉(zhuǎn)成頭先露。臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確，可能的因素有:

1．胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大 羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛以及早產(chǎn)兒羊水相對偏多，胎兒易在宮腔內(nèi)自由活動形成臀先露。

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2．胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限 子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮等)、胎兒畸形(如無腦兒、腦積水等)、雙胎妊娠及羊水過少等，容易發(fā)生臀先露。胎盤附著在宮底宮角部易發(fā)生臀先露，占73％，而頭先露僅占5％。

3．胎頭銜接受阻 狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞骨盆腔及巨大胎兒等，也易發(fā)生臀先露。

[臨床分類] 根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分為以下3類。

1．單臀先露或腿直臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露。最多見。

2．完全臀先露或混合臀先露 胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，有如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。較多見。

3．不完全臀先露 以一足或雙足、一膝或雙膝，或一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后轉(zhuǎn)為足先露。較少見。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn) 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。

2．腹部檢查 子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓時有浮球感的胎頭;若末銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。

3．肛門檢查及陰道檢查 肛門檢查時，觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮口擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破，能直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時應(yīng)注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時，應(yīng)與胎手相鑒別。

4．B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。

[分娩機制] 在胎體各部中，胎頭最大，胎肩小于胎頭，胎臀最小。頭先露時，胎頭一經(jīng)娩出，身體其他部位隨即娩出。而臀先露時則不同，較小且軟的臀部先娩出，最大的胎頭卻最后娩出。胎臀、胎肩、胎頭需按一定機制適應(yīng)產(chǎn)道條件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機制。以骶右前位為例加以闡述。

1．胎臀娩出 臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，骶骨位于右前方。胎臀逐漸下降，前髖下降稍快故位置較低，抵達骨盆底遇到阻力后，前髖向母體右側(cè)行450內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎臀繼續(xù)下降，胎體稍側(cè)屈以適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度，后髓先從會陰前緣娩出，隨即胎體稍伸直，使前髖從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當(dāng)胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。

2．胎肩娩出 當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達骨盆底時，前肩向右旋轉(zhuǎn)450。轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。

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3．胎頭娩出 當(dāng)胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達骨盆底時，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45o，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹到達恥骨弓下時，以此處為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。

[對母兒影響]

1．對產(chǎn)婦的影響 胎臀形狀不規(guī)則，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生胎膜早破或繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感染的機會增多，若宮口未開全而強行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。

2．對胎兒及新生兒的影響 胎臀高低不平，對前羊膜囊壓力不均勻，常致胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡;胎膜早破，便早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍。臀先露導(dǎo)致圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高。

[處理]

1．妊娠期 于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有以下幾種。

(1)胸膝臥位:讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，做胸膝臥位姿勢，每日2次，每次15分鐘，連做1周后復(fù)查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動而完成胎位矯正。

(2)激光照射或艾灸至陰穴，近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴，也可用艾條灸，每日1次，每次15-20分鐘，5次為一療程。

(3)外轉(zhuǎn)胎位術(shù):應(yīng)用上述矯正方法無效者，于妊娠32-34周時，可行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，應(yīng)用時要慎重，術(shù)前半小時口服沙丁胺醇4.8mg。行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)時，最好在B型超聲監(jiān)測下進行。孕婦平臥，兩下肢屈曲稍外展，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。操作步驟包括松動胎先露部、轉(zhuǎn)胎。動作應(yīng)輕柔，間斷進行。若術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈或胎心率異常，應(yīng)停止轉(zhuǎn)動并退回原胎位觀察半小時。

2．分娩期 應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。

(1)擇期剖宮產(chǎn)的指征:狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

(2)決定經(jīng)陰道分娩的處理

1)第一產(chǎn)程:產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應(yīng)立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應(yīng)行肛查，必要時行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口末開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進展。若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強宮縮。當(dāng)宮口開大4-5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用 "堵"外陰方法。當(dāng)宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出。在

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“堵”的過程中，應(yīng)每隔10-15分鐘聽胎心一次，并注意宮口是否開全。宮口已開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開全時，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。

2)第二產(chǎn)程:接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰后-斜切開術(shù)。有3種分娩方式:①自然分娩:胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見，僅見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強、骨盆腔寬大者。②臀助產(chǎn)術(shù):當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2-3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出有主張用單葉產(chǎn)鉗，效果佳。③臀牽引術(shù):胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術(shù)對胎兒損傷大，一般情況下應(yīng)禁止使用。

3)第三產(chǎn)程:產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤娩出后，應(yīng)肌注縮宮素或麥角新堿，防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時檢查并縫合，給予抗生素預(yù)防感染。

1．上肢助產(chǎn) 有滑脫法及旋轉(zhuǎn)胎體法兩種。

(1)滑脫法:術(shù)者右手握住胎兒雙足，向前上方提，使左肩顯露于會陰，再用左手食、中指伸入陰道，由胎兒后肩沿上臂至肘關(guān)節(jié)處，協(xié)助后臂及肘關(guān)節(jié)沿胸前滑出陰道，然后將胎體放低，前肩自然由恥骨弓下娩出。

2)旋轉(zhuǎn)胎體法:術(shù)者雙手緊握胎兒臀部，兩手拇指在背側(cè)，兩手另4指在腹側(cè)(不可壓腹部)，將胎體按逆時針方向旋轉(zhuǎn)，同時稍向下牽拉，右肩及右臂自然從恥骨弓下娩出，再將胎體順時針方向旋轉(zhuǎn)，娩出左肩及左臂。

2．胎頭助產(chǎn) 先將胎背轉(zhuǎn)至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，此時將胎體騎跨在術(shù)者左前臂上，同時術(shù)者左手中指伸入胎兒口中，食指及無名指扶于兩側(cè)上頜骨;術(shù)者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，食指及無名指置于胎兒兩側(cè)鎖骨上，先向下牽拉，同時助手在產(chǎn)婦下腹正中向下適當(dāng)加壓，使胎兒下頦、口、鼻、眼、額相繼娩出。返回頁首

（六)肩先露

胎體縱軸與母體縱軸相垂直為橫產(chǎn)式。胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱肩先露，占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25％，是對母兒最不利的胎位。除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊娩出外，足月活胎不可能經(jīng)陰道娩出。若不及時處理，容易造成子宮破裂，威脅母兒生命。根據(jù)胎頭在母體左或右側(cè)和胎兒肩胛朝向母體前或后方，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎位。發(fā)生原因與臀先露類同。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn) 胎先露部胎肩不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，缺乏直接刺激，容易發(fā)生宮縮乏力;胎肩對宮頸壓力不均，容易發(fā)生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎兒上肢或臍帶容易脫出，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。隨著宮縮不斷加強、胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎頸被拉長，上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成忽略性肩先露。子宮收縮繼續(xù)增強，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴張越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達臍上，形成病理縮復(fù)環(huán)，是子宮破裂的先兆，若不及時處理，將發(fā)生子宮破裂。

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2．腹部檢查 子宮呈橫橢圓形，子宮長度低于妊娠周數(shù)，子宮橫徑寬。宮底部及恥骨聯(lián)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀。肩前位時，胎背朝向母體腹壁，觸之寬大平坦;肩后位時，胎兒肢體朝向母體腹壁，觸及不規(guī)則的小肢體。胎心在臍周兩側(cè)最清楚。根據(jù)腹部檢查多能確定胎位。

3．肛門檢查或陰道檢查 胎膜未破者，因胎先露部浮動于骨盆入口上方，肛查不易觸及胎先露部。若胎膜已破、宮口已擴張者，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒頭端，據(jù)此可決定胎頭在母體左或右側(cè)。肩胛骨朝向母體前或后方，可決定肩前位或肩后位。例如胎頭在母體右側(cè)，肩胛骨朝向后方，則為肩右后位。胎手若已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是胎兒左手或右手，因檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。例如肩右前位時左手脫出，檢查者用左手與胎兒左手相握，余類推。

4．B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清肩先露，并能確定具體胎位。

[處理]

1．妊娠期 妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露應(yīng)及時矯正�？刹捎眯叵ヅP位、激光照射(或艾灸)至陰穴。上述矯正方法無效，應(yīng)試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部以固定胎頭。若行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)失敗，應(yīng)提前住院決定分娩方式。

2．分娩期 根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴張程度、胎膜是否破裂、有無并發(fā)癥等，決定分娩方式。

(1)足月活胎，伴有產(chǎn)科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產(chǎn)史等)，應(yīng)于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

(2)初產(chǎn)婦、足月活胎，臨產(chǎn)后應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

  (3)經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎，也可行剖宮產(chǎn)。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開全助產(chǎn)娩出。若雙胎妊娠第二胎兒為肩先露，可行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)。

(4)出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)將子宮一并切除。

(5)胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，若宮口近開全，在全麻下行斷頭術(shù)或碎胎術(shù)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。若有裂傷應(yīng)及時縫合。注意產(chǎn)后出血，給予抗生素預(yù)防感染。返回頁首

（七)復(fù)合先露

胎先露部伴有肢體同時進入骨盆入口，稱復(fù)合先露。臨床以一手或一前臂沿胎頭脫出最常見，多發(fā)生于早產(chǎn)者，發(fā)病率為0.80‰-1.66‰。

[病因] 胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周圍有空隙均可發(fā)生。以經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛者、臨產(chǎn)后胎頭高浮、骨盆狹窄、胎膜早破、早產(chǎn)、雙胎妊娠及羊水過多等為常見原因。

[臨床經(jīng)過及對母兒影響] 僅胎手露于胎頭旁，或胎足露于胎臀旁者，多能順利經(jīng)陰道分娩。只有在破膜后，上臂完全脫出則能阻礙分娩。下肢和胎頭同時入盆，直伸的下肢也能阻礙胎頭下降，若不及時處理可致梗阻性難產(chǎn)，威脅母兒生命。胎兒可因臍帶脫垂死亡，也可因產(chǎn)程延長、缺氧造成胎兒窘迫，甚至死亡等。

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[診斷] 當(dāng)產(chǎn)程進展緩慢時，行陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎先露部旁有肢體即可明確診斷。常見胎頭與胎手同時入盆。診斷時應(yīng)注意和臀先露及肩先露相鑒別。

[處理] 發(fā)現(xiàn)復(fù)合先露，首先應(yīng)查清有無頭盆不稱。若無頭盆不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對側(cè)側(cè)臥，肢體�？勺匀豢s回。脫出肢體與胎頭已入盆，待宮口近開全或開全后上推肢體，將其回納，然后經(jīng)腹部下壓胎頭，便胎頭下降，以產(chǎn)鉗助娩。若頭盆不稱明顯或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。