健康評估電子教材-心理社會家庭文化的評估:社會評估

第一節(jié) 概述

人的社會屬性使其從根本上區(qū)別于其它動物，從個體降臨于世的第一天起，即直接或間接地與社會發(fā)生千絲萬縷的聯(lián)系。因此，人必須與社會很好的融合，才能從中獲得生存和發(fā)展的必要條件。當人與社會相互作用時，其心理承受力及自我調節(jié)能力在一定程度上影響著個體的健康，因此，人的社會適應性是衡量個體健康水平的重要指標之一。

一、社會評估的內容

社會評估的內容包括：病人角色與角色適應的評估，了解個體有無角色功能紊亂和角色適應不良；評估病人的文化特征，提供多元文化護理，使護理照顧符合病人的文化需求；評估病人的家庭情況，找出影響健康的家庭因素，制定合理的家庭護理計劃；評估病人的生活和工作環(huán)境，以明確現(xiàn)存或潛在的不安全因素。

二、社會評估的目的與方法

社會評估的目的在于：確定疾病發(fā)生發(fā)展過程中，社會因素對個體健康造成的積極或消極影響及可能原因，以便于采取相應的護理干預，降低和解除消極影響，提高個體的社會支持力度，促進其社會適應能力的發(fā)展，最終達到維系健康的目的。

心理評估中使用的觀察法、會談法、評估量表法同樣適用于社會評估。進行環(huán)境評估時，必要情況下還要進行實地考察和檢驗，以判斷有無現(xiàn)存或潛在的環(huán)境危險因素。

第二節(jié) 角色與角色適應的評估

一、概述

角色（role)是指社會對處于某種特定社會位置的個體所規(guī)定的行為標準和行為期望。每個人在社會中同時扮演著多種角色，社會通過法律法規(guī)、道德輿論、教育等賦予每個角色大致的職能標準，既與個體身份、地位相一致的一整套權利、義務和行為模式，例如教師必須完成傳道、解惑授業(yè)的角色職能。處于不同社會地位的個體，社會對其有不同的行為期望。

社會期望個體行為符合角色標準，需要個體首先識別自己的身份、地位、權利和義務與其他社會角色的區(qū)別，即角色認知。不同個體對于同一角色的認識不同，會產生行為上的偏差。不同的行為選擇在于她們對護士與母親角色的不同理解。由此可見，雖然角色認知是角色行為產生的前提，但角色期望并不等同角色行為。有鑒于此，角色行為要符合社會期待不是個簡單的過程，必須通過不斷的學習、實踐。一般來說，個體依據自身對角色期望的認識和理解，不斷調整自己的角色行為，使之與角色期望逐漸吻合，這個過程即為角色適應。角色認知是角色適應和產生相適角色行為的基礎。

三、常見的角色適應不良

角色行為應隨著不同時間、空間進行調整。例如當護士在醫(yī)院與病人發(fā)生互動聯(lián)系時，應執(zhí)行護士工作職能，下班回到家與家人發(fā)生互動則應承擔應有的家庭角色義務。若個體的角色行為與角色期望不協(xié)調或無法達到角色期望要求時，就容易發(fā)生角色適應不良。

常見的類型有：

1．角色沖突(role conflict)  角色期望與角色行為之間差距太大，或是突然而不尋常地離開了原來熟悉的角色，來到一個要求不同的新環(huán)境，使個體難以適應而發(fā)生的心理沖突，引起的行為矛盾。心理學中還存在雙趨式沖突，即個體活動中并存兩個具有同樣吸引力和同樣動機強度的角色目標，但由于條件限制，無法同時兩者兼顧時，在心理、行為上產生難以取舍的矛盾，正所謂“魚和熊掌不可兼而得之”。對已婚的職業(yè)婦女而言，后者最為常見。

2．角色模糊(role ambiguity)  個體由于缺乏明確的角色期望，不知道承擔某個角色應該如何行動而造成的不適應反應。導致角色模糊的原因可能有：涉及到的角色期望太復雜，角色轉變的速度太快，或角色與其角色伙伴之間的溝通渠道太狹窄等等。

3．角色匹配不當(role incongruity)  指個體的自我概念、自我價值觀，或自我能力與其角色期望不匹配。

4．角色負荷過重(role overload)和角色負荷不足(role underload )  前者指在一定期限內對個體的角色期望過高。反之，如果對個體的角色期望過低而使個體的能力沒有發(fā)揮出來，就稱為角色負荷不足。

四、病人角色的特點與常見的適應不良

（一)病人角色的特點

1．脫離或減輕日常生活中的其他角色，減輕或免除相應的責任義務。

2．病人有積極配合醫(yī)療護理、促進自身健康恢復的義務。

3．病人有尋求可靠治療技術幫助、享受健康服務、知情同意和隱私保護的權利。

4．病人對其陷入疾病狀態(tài)無直接責任，不應受責備。

（二)病人角色適應不良的類型

1．角色缺如 是指病人被確診后而尚未進入患者角色，不能正視或厭倦疾病的存在，否認或不接納自己有病的現(xiàn)實。表現(xiàn)為不能很好的配合治療和護理。多見于初診為癌癥或預后不良疾病的病人。屬于心理防御的一種，通過否認緩沖患病事實對個體的壓力刺激。

2．角色沖突  當個體對某種需要的迫切追求超過求醫(yī)治病的動機時，不愿意放棄原有角色，就會出現(xiàn)角色沖突。

3．角色強化  當需要病人向常態(tài)角色轉化時，個體卻依然沉溺于病人角色。表現(xiàn)為過分認同疾病狀態(tài)、依賴性強、對自我能力懷疑、對原來承擔的社會角色存在恐懼和不安。例如：已適應和習慣依賴呼吸機輔助呼吸的病人，既希望又害怕撤除呼吸機。

4．角色消退  在個體逐漸接受和適應病人角色之后，由于某些原因重新轉回常態(tài)角色，去承擔本應免除的責任與義務，與此同時，病人角色行為退化甚至消失。

（三)角色適應不良的生理反應與心理反應

角色適應不良在生理反應上可表現(xiàn)為：個體有頭痛、頭暈、氣急、乏力等非特異性的主訴；體檢可發(fā)現(xiàn)心律、心率、心電圖異常；實驗室檢測可顯示腎上腺素、甘油三酯、膽固醇，以及凝血時間的異常等。角色適應不良出現(xiàn)的心理反應包括：緊張、傷感、焦慮、易激惹、自責、抑郁等等，以至于個體有工作表現(xiàn)不佳、消極、士氣下降，甚至絕望的行為表現(xiàn)。

五、角色與角色適應的評估

評估病人角色與角色適應時，應考慮以下因素的影響：病人的年齡、性別、個性、文化與家庭背景、經濟狀況、環(huán)境；病人疾病的性質和嚴重程度；醫(yī)院規(guī)則及人際關系的舒適感等等，會不同程度的影響病人角色的適應。例如疾病癥狀顯著者，病人會主動求醫(yī)擔當病人角色。經濟狀況差的病人容易產生病人角色消退。通過評估，判斷病人是否存在角色緊張等、角色適應不良等。

（一)評估內容 

包括病人承擔角色的數量、角色感知、角色滿意度、角色緊張等。

（二)評估方法

1．通過觀察了解病人角色表現(xiàn)，如有無適應不良的身心反應，如有無疲乏、頭痛、心悸、焦慮、抑郁等，對治療護理的依從性如何，是否過分關注疾病狀態(tài)等。

2．會談提綱

（1)角色數量：你從事什么職業(yè)？擔當了什么職務？目前在家庭、單位或社會所承擔的角色與任務有哪些？

（2)角色感知：你是否清楚自己的角色權利和義務，覺得自己擔當這些角色是否現(xiàn)實、合理？包括對病人角色的認識。是否安于養(yǎng)病，積極配合治療、護理并努力使自己盡快恢復？

（3)角色滿意度：你對自己角色行為是否滿意，與自己的角色期望是否相符？

（4)角色緊張：是否感到角色任務過多、過重或不足？你感到太閑還是休息、娛樂時間不夠？如果感覺時間不夠用，很疲勞，即為角色負荷過重，如果因工作忙感到未能很好的照顧孩子提示角色沖突。

（5)角色期望：你對自己的角色期望有哪些？他人對你的角色期望有哪些？

（6)角色影響因素：住院對常態(tài)角色有什么影響？病人角色對其生活方式、人際關系有無影響？哪些因素影響你的病人角色適應？

3．常見的護理診斷：角色紊亂。

第三節(jié) 文化評估

一、定義與要素

文化是一個社會及其成員所特有的物質和精神文明的總和，即特定人群為適應社會環(huán)境和物質環(huán)境而具有共同的行為和價值模式。文化在一定的社會背景下產生和發(fā)展，并被人們自覺、廣泛的接受，從而形成的生活與行為方式，包括思想意識、宗教信仰、道德規(guī)范、知識、藝術、信念、習俗、法律等。個體的地域文化對其健康也會產生一定的影響。文化有鮮明的民族性、繼承性、獲得性、共享性、復合性等特性。文化的核心要素是價值觀、信念與信仰、習俗。人類學家將文化比喻為金字塔，塔頂為社會群體文化中的習俗，它具有很強的可視性，最容易表達。中層是信念與信仰，塔底為社會群體文化中的價值觀，它既深沉又抽象。

1．價值觀  是指個體對生活方式與生活目標價值的看法或思想體系。個體在長期的社會化過程中，通過后天學習逐步形成。

2．信念與信仰  信仰是指人們對某種事物或思想的極度尊崇和信服，并以此作為自己的精神寄托和行為準則，如宗教信仰。信念是自己認為可以確信的看法，是個人在自身經歷中積累起來的認識原則，是與個性和價值觀相聯(lián)系的一種穩(wěn)固的生活理想。如健康信念，不同的個體對健康和疾病的理解不同，繼而會影響到其健康行為和就醫(yī)行為。

3．習俗  又稱風俗，為歷代傳承，久積而成的風尚。習慣則指由多次重復或練習而鞏固下來的行為方式。風俗與習慣常相伴相隨，是指人們生活中歷代相傳的程序化的行為方式。例如相同地域的社會群體有著相似的生活習慣和共同的喜好、禁忌。

二、文化評估

1．價值觀的評估 

價值觀的評估在于了解個體的價值觀能幫助個體認識自己的健康問題；幫助個體決策健康問題的輕重緩急；同時幫助個體在疾病時選擇不同的措施以及影響個體對疾病預后的看法。但是價值觀存在于潛意識中，很難觀察和言表，目前尚無現(xiàn)成的評估工具。只能通過會談獲得信息，形成初步的判斷。

會談提綱：①通常情況下，你認為什么對你最重要？②遇到困難時，你是如何看待的？③有無參加什么組織？④你對你患的疾病有什么看法？⑤你認為你的疾病對你有何影響？

2．信念與信仰的評估

通過信念與信仰的評估引出病人對自身健康問題的看法及所處文化對健康的影響。

采用Kleinman的健康信念注解模式，會談提綱：①你認為是什么原因引起你的健康問題？②你為什么會發(fā)現(xiàn)這個健康問題的？③你的健康問題對你有何影響？④嚴重程度如何？發(fā)生時持續(xù)時間長還是短？⑤你認為你該接受何種治療？⑥你希望通過此項治療達到哪些效果？⑦你的病到底給你帶來哪些問題？⑧對這種病你最害怕什么？

3．習俗的評估 

與健康密切相關的習俗包括飲食、溝通交流、家庭關系、民間療法等，因而是護理評估的重點，主要通過會談獲得。

會談提綱：①你平時進食哪些食物？主食是什么？喜歡的食物又有哪些？對何種食物禁忌、過敏？②你常采用的食物烹調方式有哪些？常用的調味品是什么？③你每天進幾餐？都在哪些時間？④你認為哪些食物對健康有益？哪些食物對健康有害？⑤哪些情況會刺激或降低你的食欲？⑥你講何種語言？⑦你喜歡什么稱謂？語言禁忌有哪些？⑧你所處的民族常用的民間療法有哪些？

4．常見的護理診斷：語言溝通障礙。

第四節(jié) 家庭的評估

一、家庭的定義

  家庭是社會的基本構成單位，是基于婚姻、血緣或收養(yǎng)關系而形成的社會共同體。家對每一個人都很重要,它是個體生活的主要場所，家庭功能健全與否、家庭關系和諧與否，皆左右著每個人的身心健康。因而，F(xiàn)riedman曾說過：“只有了解整個家庭背景才能較全面地對個體做出評估”。

二、家庭的結構

家庭結構是指家庭成員組成的類型及成員間的相互關系，分為外部結構和內部結構，外部結構又稱人口結構，即家庭的規(guī)�；蝾愋�。目前，家庭的分類方法各不相同，按其規(guī)模和人口特征可分為7類（表6-4-1)：

表6-4-1  家庭人口結構類型

內部結構包括權利結構、角色結構、溝通過程及價值觀，可以反映家庭成員之間的相互關系和親密程度。

1．權利結構 指家庭中夫妻間、父母與子女間在影響力、控制力和支配權方面的相互關系。基本類型如：（表6-4-2)

表6-4-2  家庭權利結構的基本類型

2．角色結構  是指家庭對每個處于特定位置的家庭成員所期待的行為和規(guī)定的家庭權利和義務。如：性別角色、供養(yǎng)角色、家庭統(tǒng)治者角色、安撫者角色等。家庭角色結構受家庭人口結構和價值觀的影響。如單親家庭，父親除承擔自身角色，還要承擔母親角色。中國傳統(tǒng)“女主內”的家庭觀念使職業(yè)女性除了承擔工作角色外，還要承擔持家和照顧孩子的角色。家庭角色的分配不均可能會影響家庭的正常功能，并有損于家庭成員的健康。

良好的角色結構應具備以下特征：①每個家庭成員都能認同和適應自己的角色范圍。②家庭成員對某一角色的期望一致，并符合社會規(guī)范。③角色期待能滿足家庭成員的心理需要，符合自我發(fā)展的規(guī)律。④家庭角色有一定的彈性，能適應角色的變化。

3．溝通過程 溝通作為信息傳遞的過程，最能反映家庭成員間相互作用與關系，家庭內部溝通良好是家庭和睦和家庭功能正常的保證，反之則出現(xiàn)家庭內部溝通過程障礙，表現(xiàn)出以下特征：①家庭成員自卑。②家庭成員以自我為中心，不能理解他人的需求。③家庭成員在交流時采用間接和掩飾的方式。④家庭內信息的傳遞是含糊的、不直接的、有矛盾或防御性的。

4．價值觀  指成員對家庭活動的行為準則和生活目標的共同態(tài)度和基本信念。它可影響家庭的權利結構、角色結構和溝通形式，并決定家庭成員的行為。

三、家庭功能

每個人都期待和向往幸福美滿的家庭。每個人對家有不同的理解。古人類以洞穴為家，“家”為其成員提供了遮風避雨、阻擋野獸襲擊的安全需要。更多有人將家描述為釋放自我的場所、心靈的避風港灣，而個體的性需求、歸屬感驅使家庭成員彼此親近、相互依靠，以獲得情感的需要。在甲骨文和金文中，“家”字取象于屋檐底下有一頭豬，豬是財富的象征，人類早期的生活和文字就已顯示了家庭的經濟功能，即滿足個體衣、食、住、行的物質需要。繁衍生息，代代相傳，家庭的養(yǎng)育功能使人類種族得以延續(xù)，盡管“丁克家庭”初露社會，就已獲得不少支持，但生育子女、傳種接代的傳統(tǒng)依然是社會家庭的主流。嬰兒自出生成長，到能夠逐步走出家庭，自我生存、自我發(fā)展，與社會很好的相融，家庭是其社會化的主要載體，是個體學習適應社會的重要場所。此外家庭還要完成贍養(yǎng)老人、照顧病者，為其成員提供良好支持的任務。家庭對個體健康的影響表現(xiàn)為能否為家庭成員提供相應的資源，滿足個體的身心需要。一般來說，家庭功能越健全，成員的社會適應性越好，健康狀況越容易維持。

四、家庭資源與危機

家庭資源是指家庭為維持其基本功能、應付各種生活事件所需的物質、精神和信息等方面的支持。包括內部資源和外部資源。內部資源包括家庭為其成員提供的經濟支持、精神和情感支持、信息支持、健康照顧等。外部資源包括社會的支持、文化背景、宗教信仰、工作收入、受教育水平、居住環(huán)境及社區(qū)內的醫(yī)療保健機構等。面臨同樣一個生活事件，資源豐厚的家庭可及時調適并化解壓力，家庭資源缺乏者則容易出現(xiàn)家庭危機。即當家庭壓力超過家庭資源，導致家庭功能失衡的狀態(tài)。

家庭內的主要壓力源包括：①經濟收入低下或減少。②家庭成員關系改變或終結，如離婚、分居、喪偶。③家庭成員角色改變，如初為人母、退休、患病。④家庭成員的行為違背家庭期望或損害家庭榮譽，如酗酒、賭博、犯罪。

五、家庭的評估

（一)評估內容

 了解個體家庭人口結構、角色結構、權利結構、溝通過程、家庭價值觀等，重點評估家庭功能。

（二)評估方法

1．觀察法  觀察個體家庭居住條件，明確家庭設備、裝修，尤其要注意是否方便老弱病殘成員的生活？截癱者有無輪椅？慢性病者有無相應的監(jiān)測儀器如血糖儀等；觀察家庭成員衣著、飲食、家庭氣氛、家庭成員間有無敵對或傷害性語言，是否缺乏民主氣氛；觀察成員間的親密程度，是否彼此關心照顧，尤其對老幼患者家庭成員的照料等。

2．會談法

（1)人口結構的會談提綱：①能否告訴我你結婚多長時間？②你們有孩子嗎？最大孩子多大？③孩子都在家住嗎？

（2)角色結構的評估提綱：評估時注意有無角色沖突？角色負荷不足或過重？角色匹配不當、角色模糊等問題。

（3)權利結構的評估提綱：①家里的大事小事通常誰做主？②有麻煩時誰提出意見和解決辦法？

（4)溝通過程的評估提綱：①你的家庭和睦、快m.f1411.cn/wszg/樂嗎？②大家有想法或要求能否直截了當地提出？聽者是否認真？③由于角度不同，家庭成員對家庭溝通過程的評價可能不同。

（5)家庭價值觀的評估提綱：①家庭最主要的日常生活規(guī)范有哪些？②家庭是否將成員的健康看作頭等大事？是否主張預防為主、有病及時就醫(yī)？③家庭生活方式如何？如何看待吸煙、酗酒等不良生活行為？④家庭成員是否提倡成員間相互支持、關愛，個人利益服從家庭利益？

（6)家庭資源的評估提綱：①你覺得你的家庭經濟條件如何？能否支付你的住院費用？②你的家人是否有時間和精力并樂意照顧你？③你的家人文化程度如何？能否提供你所需要的保健知識、就醫(yī)信息？④你家離醫(yī)院近嗎？醫(yī)療護理水平如何？能否滿足你的就醫(yī)需求？⑤除了家人你還可以從哪些方面得到幫助？朋友、鄰居、同事、單位？

（7)家庭功能的評估提綱：①你覺得你的家庭收入是否夠用？能否滿足衣、食、住、行等基本生活需求？②你的家和睦、快樂嗎？③你依戀你的家嗎？為什么？④你的家庭成員間能否彼此照顧，尤其對患病的成員？

3．評估量表法：常用的量表有Procidanao與Heller的家庭支持量表和Smikstein的家庭功能量表。如表6-4-3和表6-4-4

表6-4-3  家庭支持量表

使用指南：評分方法：是＝１分　否＝０分�？偡衷礁�，支持越多。

表6-4-4  家庭功能量表

使用指南：經常＝３分　　有時＝２分　　很少＝１分

標準：總分在７～１０分，功能良好；４～６分中度障礙；０～３分，家庭功能嚴重障礙。

4．常見護理診斷：家庭功能改變。

第五節(jié) 環(huán)境評估

一、環(huán)境的概述

人的健康離不開良好的生存環(huán)境。環(huán)境是人類賴以生存、發(fā)展的社會與物質條件的綜合體，可分為人體的內環(huán)境和外部環(huán)境。人的內心世界和人體的各個組織系統(tǒng)構成了人體的內環(huán)境，又稱生理、心理環(huán)境。內環(huán)境通過各種渠道不斷的與外部環(huán)境進行物質、能量和信息的交換，以維持個體的身心平衡。人的外部環(huán)境分為物理環(huán)境和社會環(huán)境。

二、環(huán)境與健康

（一)物理環(huán)境  物理環(huán)境包括空間、聲音、溫度、濕度、光線、通風狀況、氣味、室內裝潢、布局等。各種因素對人體的健康和安全均會產生積極或消極影響，例如：適宜的環(huán)境溫度、濕度使人感到舒適，空氣濕度過小，則使人口干舌燥，鼻咽干痛；濕度過大又會讓人感到壓抑和煩躁�？諝�、水的污染威脅著人類的健康。目前，人類的多種腫瘤已被證實與過多接觸或攝入環(huán)境中的有害物質、熱輻射、放射線有密切關聯(lián)性。

（二)社會環(huán)境  包括制度、法律、經濟、文化教育、生活方式、社會關系、社會支持等諸多方面。其中以下幾項與健康關系尤為密切。

1．經濟  經濟為個體提供了衣、食、住、行等基本需求和享受教育及健康服務的物質基礎，因而對健康的影響最大。

2．文化教育  文化教育水平對健康的作用主要表現(xiàn)為：接受過良好文化教育的個體常常能夠早期識別疾病、獲取健康保健信息、改變不良傳統(tǒng)習慣，參與社會衛(wèi)生和提高對衛(wèi)生服務的有效利用。

3．生活方式  是指人與社會的行為模式，因經濟、文化、政治等因素的相互作用而形成的人們在衣、食、住、行、娛樂等方面的社會行為。例如：吸煙可導致肺癌、慢性支氣管炎等；暴飲暴食、高脂、高鹽飲食導致的肥胖與冠心病、糖尿病等多種疾病有關。吸毒、賣yin嫖娼者為愛滋病的高危人群。

4．社會關系與社會支持  個體的社會關系涵蓋所有與之發(fā)生直接或間接聯(lián)系的人或人群，如家人、鄰居、同事、朋友或某些組織、團體的成員等。個體的關系網越大、越健全，人際關系越密切融洽，則獲得的社會支持越多。社會支持包括物質、情感、信息、經濟支持。一般來說，社會支持力度越大，個體的身心調節(jié)與適應越快、生活質量越高。

三、環(huán)境評估

（一)物理環(huán)境評估

1．評估內容  包括家庭環(huán)境、工作環(huán)境、病室環(huán)境。如表6-5-1、表6-5-2和表6-5-3

表6-5-1  家庭環(huán)境評估

表6-5-2  工作環(huán)境評估

表6-5-3  病室環(huán)境評估

2．評估方法 可通過會談及實地觀察等方法綜合評估。必要時取樣檢測。

（二)社會環(huán)境評估

1．評估內容  主要評估個體經濟狀況、教育水平、生活方式、社會關系與社會支持。

（1)經濟狀況  包括經濟來源有哪些？收入是否夠用？個體的家庭經濟來源有哪些？有無失業(yè)、待業(yè)人員？醫(yī)療費用是公費、自費或部分報銷？個體的費用能否按時支付？有何困難？

（2)教育水平  了解個體及家庭成員受教育的程度，是否具備健康照顧所需知識和技能？

（3)生活方式  了解個體、個體家庭甚至同事和朋友的生活方式，重點評估飲食、睡眠、娛樂、活動方式與習慣、有無吸煙、酗酒、程度如何等。

（4)社會關系與社會支持  家庭關系是否穩(wěn)定密切？家庭成員是否彼此尊重？與同事、領導關系如何？可獲得的社會支持的性質、數量、質量如何？有無絕望、失助感等。

2．評估方法 可通過會談和觀察法進行評估。例如觀察個體飲食、睡眠情況、觀察探視人數以了解其社會狀況。