一、定義
慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣道受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。
二、病因 確切的病因不清楚。與下列導(dǎo)致慢性支氣管炎的因素有關(guān)。
1. 吸煙：吸煙與慢支的發(fā)生有密切的關(guān)系�；疾÷逝c吸煙期、吸煙量成正比關(guān)系，而戒煙后患病率下降、癥狀改善。
2. 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)
3. 空氣污染
4. 感染：是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素。早期感染中，病毒感染尤為重要，以鼻病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒為多見。流行季節(jié)以流感病毒多見。病毒感染和與支原體混合感染，誘發(fā)細菌感染。痰培養(yǎng)以流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、奈瑟氏球菌最多見，前兩種可能為誘發(fā)慢支急性發(fā)作的最主要病原菌。目前，平常少見和罕見的感染菌引起感染呈增多趨勢。支原體、厭氧菌、真菌等病原體感染已較多見。
5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡
6. 其他：如機體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫突變都可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。
三、病理改變
1.小葉中央型 此型多見于。是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管因炎癥而致管腔狹窄，遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張。其特點是囊狀擴張的二級呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。
2.全小葉型 呼吸性細支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織（肺泡管、肺泡囊和肺泡)擴張。其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。
3.混合型 以上兩型同時存在，多在小葉中央型的基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。
四、病理生理
早期病變局限于小氣道(直徑<2mm)，僅閉合容積增大，動態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性增高。病變侵入大氣道時，肺通氣功能明顯下降，如FEV1、FVC、MMFR、PEFR、MEF25%及MEF50%均下降。隨著肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，則殘氣住院醫(yī)師容積（VC)與其占肺總量的百分比均增加。肺氣腫日益嚴(yán)重，肺毛細血管床減少，彌散面積減少，出現(xiàn)彌散障礙，使換氣功能發(fā)生障礙。通氣與血流比例失調(diào)，引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸功能衰竭。
五、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
1.1 慢性咳嗽：常為慢性咳嗽，反復(fù)發(fā)作。以早、晚間明顯，白天較少。
1.2 咯痰：晨起時痰量較多，一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶有帶血；伴急性感染時，則變?yōu)檎骋耗撔��？人�、咳痰也增加�?/p>
1.3逐漸加重的呼吸困難：最初只發(fā)生在較劇烈活動時，逐漸發(fā)展到靜息時也感呼吸困難。慢支急性發(fā)作時，胸悶、氣短加重，甚至出現(xiàn)呼衰的癥狀,如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。
1.4 喘息和胸悶
1.5 其他
2. 體征
2.1 早期體征不明顯。
2.2 視診及觸診 隨著肺氣腫日益嚴(yán)重，可出現(xiàn)頸靜脈充盈，胸廓飽滿甚至桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運動減弱；雙肺語顫減弱。
2.3 叩診 呈過清音，心界不清或縮小，肺下界或肝濁音界下降。
2.4 聽診 心音遙遠，呼吸音普遍減低，呼氣時間延長；并發(fā)感染時，肺部可有濕羅音。如劍突下出現(xiàn)收縮期心臟搏動及其心音較心尖區(qū)明顯增強時，提示早期肺心病。
六、實驗室和其它檢查
1.呼吸功能檢查 通氣功能異常：
1.1 FEV1%<60%，或FEV1/FVC<60%；
1.2 TLC%<80%，殘氣容積增加：RV/TLC>40%；
1.3 一氧化碳彌散量
2. X線檢查 胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈頂下降、變平。兩肺野透亮度增加。肺紋理在內(nèi)帶增粗、紊亂，而在外帶纖細、稀疏和變直。心臟常呈垂直位，心影狹長。
3. 胸部CT檢查
4. 血氣分析：明顯缺氧和二氧化碳潴留時,PａO2↓、PａCO2↑。失代償性呼酸時，PH值↓。
5.其他：血液檢查一般正常，合并細菌感染時血液檢查可以出現(xiàn)白細胞升高，痰液檢查可以發(fā)現(xiàn)致并病菌。
七、診斷與嚴(yán)重程度分型
八、鑒別診斷
1. 支氣管哮喘
2. 支氣管擴張
3. 肺結(jié)核
4. 肺癌
5. 其他原因所致呼吸氣腔擴大
九、并發(fā)癥
1. 慢性呼吸衰竭
2. 自發(fā)性氣胸 較多見。X線檢查可確診。
3. 慢性肺原性心臟病
十、治療
主要改善呼吸功能，同時進行病因和并發(fā)癥的防治。
1. 穩(wěn)定期治療
1.1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。
1.2支氣管舒張劑的應(yīng)用
1.2.1茶堿類：氨茶堿 用法：輕癥0.1，Tid。重癥0.25mg+25%葡萄糖40ml，于15～30分鐘靜脈注完，其后按每公斤體重每小時1mg靜滴維持，持續(xù)5小時。如有條件應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。如靜注過快，劑量過大，血藥濃度超過20μg/ml，可產(chǎn)生副作用：胃腸道刺激癥狀；中樞神經(jīng)興奮癥狀；心血管副作用，如心律失常，血壓下降。另有長效氨茶堿或緩釋氨茶堿，作用時間較長。
1.2.2 β2受體興奮劑：常用藥物有舒喘靈(2.4～4.8mg,tid)、氯喘(5～10mg,tid)、氨哮素(20～40μg,tid)、博利康尼(0.125～0.25mg,tid)、曼普特(2.5μg,tid)等。使用時應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至治療劑量，可減少副作用。其相應(yīng)氣霧劑起效快，副作用較少。
1.2.3 抗膽堿藥
1.3 祛痰藥：鹽酸氨溴索
1.4 長期家庭氧療
1.5 應(yīng)加強體育鍛煉，提高機體免疫力,加強個人衛(wèi)生,避免各種誘發(fā)因素的接觸，進行耐寒鍛煉，預(yù)防感冒。膈肌呼吸鍛煉、縮唇呼氣
2. 急性加重期治療
2.1 控制感染 根據(jù)流行情況、痰涂片檢查結(jié)果，經(jīng)驗性選用抗生素。病情較輕者，原則上應(yīng)針對性選用單一有效抗生素，一般以口服或肌注給藥。嚴(yán)重感染者，則應(yīng)聯(lián)合使用抗生素，靜脈給藥，以求盡快控制感染。痰培養(yǎng)+藥敏試驗是調(diào)整抗生素的重要依據(jù)，但并不完全可靠。待病情改善后改口服抗菌藥物維持。感染控制后，應(yīng)及時停用廣譜抗菌藥物，以免造成菌群失調(diào)、二重感染，或?qū)е录毦a(chǎn)生耐藥性。治療無效時，應(yīng)考慮少見的病原體感染，如厭氧菌、真菌、支原體感染，或合并肺結(jié)核、糖尿病、肺癌等。
2.2 祛痰鎮(zhèn)咳 可改善急性發(fā)作期癥狀，慢性遷延期尤應(yīng)堅持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨、咳必清、必嗽平、甘草合劑、咳特靈、克咳、川貝枇杷膏、蛇膽川貝液等。對無力咳痰或痰量較多者，應(yīng)以化痰為主，協(xié)助排痰以通暢氣道。而不應(yīng)選用強烈鎮(zhèn)咳藥,如可待因,以免抑制呼吸、加重氣道阻塞和感染，導(dǎo)致病情惡化。
2.3 解痙平喘 常選用氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、曼普特等。可全身用藥或吸入給藥。
2.4 中國衛(wèi)生人才網(wǎng)消炎 喘息型患者�？墒褂锰瞧べ|(zhì)激素，嚴(yán)重患者可短期內(nèi)全身給藥(如氫化考的松、地塞米松)，待癥狀改善后改局部吸入激素(如普米克)。
2.5 氣霧療法 以上許多藥物都可通過氣霧吸入給藥。還能通過刺激咳嗽，利于排痰。
