一、定義：
慢性腎功能衰竭(chronic renal failure)是指各種慢性腎臟疾病，如果不能有效中止其發(fā)展，腎功能逐漸惡化的最后共同結(jié)局。其病程和進(jìn)展程度常用腎小球?yàn)V過(guò)功能來(lái)表示。分為：①腎貯備能力下降期，GFR減少到正常的50％～80％，血肌肝正常②氮質(zhì)血癥期，GFR減少到正常的25％～50％，血肌肝高于正常，但低于450μmol/L③腎衰竭期，GFR下降到正常的10％～25％，血肌肝450～707μmol/L，出現(xiàn)貧血、水電解質(zhì)紊亂、胃腸道癥狀④尿毒癥期，腎衰晚期，GFR下降到正常的10％以下。
二、病因
在我國(guó)，最常見(jiàn)的病因是原發(fā)性腎小球疾病，梗阻性腎病、糖尿病、高血壓病、多囊腎病也較為常見(jiàn)。少數(shù)患者就診時(shí)已難以確定其病因。
三、發(fā)病機(jī)制
1. 腎臟功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制：健存腎單位受損，當(dāng)健存腎單位下降到正常的25％左右時(shí)，“三高”可引起：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，進(jìn)而發(fā)生硬化②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，微血栓形成，促進(jìn)腎小球硬化③腎小球通透性增加。血管緊張素Ⅱ在腎衰過(guò)程中起著重要作用，是引起“三高”的重要因素。此外，血管緊張素Ⅱ還促進(jìn)系膜基質(zhì)合成，提高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板源生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素－6、血小板活化因子、血栓素等表達(dá)，這些因子，特別是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，是促進(jìn)腎小球硬化的重要因素。
2.尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制
2.1 有些癥狀與水電、酸堿紊亂有關(guān)；
2.2 有些癥狀與尿毒癥毒素有關(guān)；
2.3 有些癥狀與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)④有些癥狀與炎癥介質(zhì)有關(guān)⑤有些癥狀目前難以解釋
四、臨床表現(xiàn)
1.水、電m.f1411.cn/pharm/解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
1.1 水、鈉失衡 鈉水潴留引起水腫、高血壓、心力衰竭。低鈉、血溶量不足時(shí)，出現(xiàn)頭暈、低血壓、無(wú)力。
1.2 鉀失衡 高鉀的原因有：腎臟排鉀減少；攝入過(guò)多；代謝性酸中毒。高鉀可引起心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟搏動(dòng)驟停。發(fā)生低血鉀的患者較少，多見(jiàn)于間質(zhì)腎小管病變、腹膜透析患者。
1.3 代謝性酸中毒 腎臟排泄酸性代謝產(chǎn)物的能力下降、腎小管排泌酸性產(chǎn)物減少。酸中毒可制食欲下降、呼吸困難、心力衰竭、肌肉分解、高鉀血癥、骨骼分解等等
1.4 鈣、磷失衡 腎臟病變時(shí)，合成維生素D3α羥化酶減少，腸道吸收鈣減少，血鈣下降。腎臟排泄磷減少，血磷升高，當(dāng)鈣磷乘積過(guò)高時(shí)，形成磷酸鈣沉積于組織中，是引起瘙癢等臨床癥狀的重要原因。
1.5 高鎂血癥
2. 各系統(tǒng)癥狀
2.1 心血管和肺的癥狀
2.1.1 高血壓、左心室肥大和心力衰竭 大部分患者有不同程度的高血壓。心力衰竭是腎功能衰竭患者最常見(jiàn)的死亡原因，與高血壓、鈉水潴留、毒素作用、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化、貧血等因素有關(guān)。部分患者僅僅表現(xiàn)為尿量突然減少，水腫加重。
2.1.2心包炎 目前多為透析不充分。
2.1.3 動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥（多為非感染性炎癥)、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、高脂血癥等因素有關(guān)。
2.1.4 呼吸困難 與代謝性酸中毒、心力衰竭肺水腫、胸腔積液、肺部感染、尿毒癥性肺炎有關(guān)。
2.2 血液系統(tǒng)表現(xiàn)
2.2.1 貧血 腎性貧血的主要原因有：EPO產(chǎn)生減少；缺鐵；失血；紅細(xì)胞生存期縮短；葉酸缺乏；蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良；骨髓抑制。
2.2.2 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻衄、月經(jīng)過(guò)多、消化道出血。主要因?yàn)椋貉“宓?因子活力下降；血小板聚集黏附能力下降；凝血酶消耗。
2.2.3白細(xì)胞異常 主要是趨化、吞噬和殺菌能力減弱。
3. 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 失眠、乏力、性格改變、抑郁（甚至發(fā)生抑郁綜合征)，可表現(xiàn)為中樞和外周神經(jīng)病變。
4. 胃腸道癥狀 是早期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐。
5. 皮膚癥狀 皮膚瘙癢是最常見(jiàn)、最主要的癥狀，可能與中、大分子毒素有關(guān)，也可能與鈣磷代謝紊亂等因素有關(guān)。
6. 腎性骨病 根據(jù)發(fā)生頻率，依次為：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化、骨質(zhì)疏松癥、骨性硬化癥，可出現(xiàn)骨痛，骨折。可能與：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨化三醇缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、代謝性酸中毒有關(guān)。各型發(fā)生的原因有差異。
7. 內(nèi)分泌失調(diào) 患者骨化三醇、促紅細(xì)胞生成素、性激素減少；胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺素、胃泌素增加
8. 易于并發(fā)感染 最常見(jiàn)的為肺部感染，感染發(fā)生時(shí)表現(xiàn)可www.med126.com不典型，如：表現(xiàn)為呼吸困難、食欲不振、精神萎靡、一般狀況下降等。
9. 代謝失調(diào)及其他
9.1 體溫過(guò)低
9.2 糖耐量異常
9.3 高尿酸血癥
9.4 脂代謝異常 高甘油三酯
五、診斷
臨床表現(xiàn)典型的慢性腎衰竭診斷不難，如患者以貧血、消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振)等某一癥狀為突出表現(xiàn)時(shí)可發(fā)生誤診。
診斷為慢性腎衰竭后，還要確定引起慢性腎衰竭的原發(fā)病；尋找引起促使腎功能惡化的因素。常見(jiàn)引起腎功能惡化的因素有：
1. 血溶量不足；
2. 感染；
3. 高血壓；
4. 尿路梗阻；
5. 心力衰竭；
6. 腎毒性藥物；
7. 應(yīng)激狀態(tài)；
8. 高鈣血癥；
9. 高磷飲食、未透析階段高蛋白飲食；
10. 透析，特別是血液透析
六、治療
1.治療原發(fā)病、去除慢性腎衰竭惡化促進(jìn)因素
2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：
2.1 飲食治療 尚未進(jìn)行透析的患者，應(yīng)控制蛋白入量，每天給予0.6g/kg/d，可增加必須氨基酸或α酮酸；熱量要充足，不應(yīng)少于30kcal/kg；控制磷的入量；有水腫、高血壓者，適當(dāng)控制鈉的攝入量；如果血鉀正常，應(yīng)低鉀飲食。
2.2 控制高血壓和腎小球內(nèi)壓 主張選用ACEI類藥物或AⅡ拮抗劑，ACEI引起干咳，可改服AⅡ拮抗劑。兩類藥物能聯(lián)合應(yīng)用。在血肌肝>350μmol/L者，能否應(yīng)用兩類藥物仍有爭(zhēng)論。
2.3 高脂血癥治療與一般相同；如果未發(fā)生通風(fēng)，高尿酸血癥一般不予治療。
3. 并發(fā)癥治療
3.1 鈉、水失衡 水腫者控制食鹽攝入，利尿，腎功能嚴(yán)重惡化者，透析治療。
3.2 高血鉀 控制鉀的入量；糾正酸中毒；避免藥物如：ACEI、螺內(nèi)酯等加重高血鉀；嚴(yán)重高血鉀者，必須盡快處理，措施如下：靜脈點(diǎn)滴5％小蘇打；靜脈點(diǎn)滴葡萄糖＋胰島素；靜脈注射10％葡萄糖酸鈣；透析治療。
3.3 酸中毒 輕者可口服小蘇打，重者需要靜脈點(diǎn)滴小蘇打或透析治療。
3.4 低鈣和高磷的治療 口服碳酸鈣；口服骨化三醇；腸道吸磷附劑；控制磷攝入；靜脈補(bǔ)充鈣；治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)
3.5 高血壓 多數(shù)患者高血壓與鈉水潴留有關(guān)，通過(guò)控制食鹽攝入；利尿；透析超濾，多數(shù)患者血壓可以得到控制。對(duì)不能控制者，可使用降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。
3.6 心包炎 加強(qiáng)透析，出現(xiàn)心包添塞癥者穿刺抽液
3.7 心力衰竭 控制鈉水入量，降低血壓，透析治療。
3.8 貧血 透析對(duì)貧血有一定改善作用。補(bǔ)鐵是治療腎性貧血的有效措施，特別是靜脈補(bǔ)鐵，更為有效。在補(bǔ)鐵的基礎(chǔ)上，給予EPO常常能有效改善貧血，療效不理想者，可能與慢性炎癥、缺鐵、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒等因素有關(guān)。
3.9 皮膚瘙癢 外用乳化油劑、抗組織胺藥物、控制磷攝入、透析濾過(guò)、低鈣透析等措施，對(duì)部分患者有效。
4.替代治療：
4.1 血液透析 在我國(guó)，是主要的替代治療方式
4.2 腹膜透析
4.3 腎移植
