糖尿病(diabetes mellitus)是由多種病因引起以慢高血糖為特征的代謝紊亂：高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起，除碳水化臺(tái)物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，例如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。
糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認(rèn)糖尿病不是高級(jí)職稱(chēng)考試網(wǎng)惟一病因所致的單—疾病。而是復(fù)合病因的綜合征，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整個(gè)過(guò)程中任何—個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病，
我國(guó)古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病早已有認(rèn)識(shí)，屬“消渴”病的范疇，早在公元前2世紀(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論述。
糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其患病人數(shù)正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。1980年我國(guó)糖尿病協(xié)作組調(diào)查研究組按當(dāng)時(shí)我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)14省市30萬(wàn)人口進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其患病率為0．67％，40歲以上人口患病率升高為2．53％，1994年按WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全國(guó)19省市年齡在25～64歲的213515人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率為2．51％，糖耐量減低(1GT)患病率為3．20％。1996年又按1985年WHO標(biāo)準(zhǔn)，采用自然人群、分層整群抽樣方法，對(duì)全國(guó)11省市20～75歲42751人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率為3．21％，IGT患病率為4。76％。WH01997年報(bào)告，全世界約有1．35億糖尿病患者，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。為此衛(wèi)生部于1995年制定了《1996—2000年國(guó)家糖尿病防治綱要》以指導(dǎo)全國(guó)的糖尿病防治工作：
一、糖尿病分類(lèi)
為了開(kāi)展流行病學(xué)和臨床研究，同時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行臨床控制，需要建立一個(gè)恰當(dāng)?shù)募膊》诸?lèi)系統(tǒng)，這一系統(tǒng)為識(shí)別和鑒別疾病的各種類(lèi)型及其階段，提供—個(gè)框架結(jié)構(gòu)。有關(guān)糖尿病分類(lèi)的論述和規(guī)定，是隨糖尿病研究的逐漸深入而豐富起來(lái)的，由于認(rèn)識(shí)的局限性，現(xiàn)行的分類(lèi)辦法是暫時(shí)的，還需不斷修改：
1980年以來(lái)國(guó)際上通用WHO提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，1997年鑒于10多年來(lái)的研究進(jìn)展，以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)為代表提出了關(guān)于修改糖尿病診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的建議：其要點(diǎn)主要是：
①取消胰島素依賴(lài)型糖尿病(1DDM)和非胰島素依賴(lài)型糖尿病(NIDDM)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；
②保留1、2型糖尿病的名稱(chēng)，用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用羅馬數(shù)字；
③保留妊娠期糖尿病(GDM)；
④糖耐量減低(1GT)不作為一個(gè)亞型，而是糖尿病發(fā)展過(guò)程中的—個(gè)階段；⑤取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。新的分類(lèi)法建議主要將糖尿病分成四大類(lèi)型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類(lèi)型和妊娠期糖尿病。
1. 1型糖尿病 這一類(lèi)型的患者有胰島B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，呈酮癥酸中毒傾向。本型不包括那些由于非自身免疫的特異性原因引起的B細(xì)胞破壞或衰竭(如囊性纖維化病)。有兩種亞型。
1.1 免疫介導(dǎo)糖尿病 包含了以前所稱(chēng)IDDM、I型或青少年發(fā)病糖尿病。本型是由于胰腺B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)性損傷而引起。
自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志有：
①胰島細(xì)胞自身抗體(1CA)；
②胰島素自身抗體(1AA)；
③谷氨酸脫羧酶自身抗體((；AD6，)；
④酪氨酸磷酸酶自身抗體IA-2和IA-26。
約有85％一90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽(yáng)性。這種類(lèi)型的糖尿病與HLA(人類(lèi)白細(xì)胞組織相容性抗原)有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，與DQA和DQB基因有連鎖，并且受DR基因影響。在這些DR／DQ等位基因中，有些是造成疾病的因素，有些則對(duì)發(fā)病有保護(hù)作用。在這種類(lèi)型，B細(xì)胞破壞的程度和速度在不同個(gè)體差異很大，某些病例破壞迅速(主要是嬰兒和兒童)，而另一些患者則較為緩慢(主要是成年人)。在一些患者，特別是兒童及青少年，可能以酮癥酸中毒作為疾病的首發(fā)表現(xiàn)。而其他一些患者僅有輕度的空腹高血糖，但在感染或其他應(yīng)激情況下迅速惡化，發(fā)展為嚴(yán)重高血糖，甚者發(fā)生酮癥酸中毒。在另一些患者(多為成年人)則可保留殘存的B細(xì)胞功能，并足以在多年內(nèi)不發(fā)生酮癥酸中毒。許多這種1型糖尿病的患者最終需依賴(lài)胰島素治療才能生存。發(fā)展至疾病后期，呈現(xiàn)胰島素嚴(yán)重分泌不足，血漿C肽水平很低甚至不可測(cè)得。這種1型糖尿病多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡，甚至80～90歲高齡。B細(xì)胞的自身免疫性損傷有多基因遺傳易感性，并與環(huán)境因素有關(guān)，但是對(duì)這些因素目前還知之甚少。雖然這些患者很少肥胖，但肥胖的存在并不能排除本病的可能性。這些患者容易伴發(fā)其他類(lèi)型的自身免疫病，例如Graves病、橋本甲狀腺炎、Addison病、白癜風(fēng)、惡性貧血。
1.2 特發(fā)性糖尿病 這一類(lèi)型的患者具有1型糖尿病的表現(xiàn)而無(wú)明顯的病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，頻發(fā)酮癥酸中毒，但始終沒(méi)有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，這一類(lèi)患者很少，主要來(lái)自非洲或亞洲某些種族。遺傳性狀強(qiáng)，與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)。
2. 2型糖尿病 包含了以前稱(chēng)為NIDDM、Ⅱ型或成年發(fā)病糖尿病，用于那些有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的患者。這些患者在疾病的初期或甚至終生，其生存不需要依賴(lài)胰島素治療�？赡苡性S多不同的病因引起這種類(lèi)型(異質(zhì)性)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可在某些患者身上發(fā)現(xiàn)其特殊的發(fā)病學(xué)過(guò)程，檢出和確認(rèn)某些遺傳學(xué)缺陷而確定某些亞型，因此，有可能在將來(lái)，2型糖尿病患者的比例會(huì)減少。雖然這一類(lèi)型的特異病因?qū)W未完全明了，但這些患者不發(fā)生胰島B細(xì)胞的自身免疫性損傷，也沒(méi)有表8-2-1所列舉的明確病因。本型多數(shù)患者為肥胖者，肥胖本身可引起不同程度的胰島素抵抗。有些患者雖然用傳統(tǒng)的體重標(biāo)準(zhǔn)方法去衡量不能定為肥胖，但可能存在著脂肪分布異常，例如腹部或內(nèi)臟脂肪分布增加。本型患者很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒，但在應(yīng)激情況下如感染等，可誘發(fā)酮癥酸中毒。由于高血糖發(fā)展緩慢，許多患者早期因無(wú)典型癥狀，未能引起足夠注意，多年未能診斷為糖尿病，卻有發(fā)生大血管病變和微血管病變的危險(xiǎn)性。這些患者血漿胰島素水平可正常或升高，較高的血糖會(huì)引起更高的血漿胰島素水平。因此，這些患者的胰島素分泌是有缺陷的，并且不能代償胰島素抵抗。通過(guò)減輕體重和(或)藥物治療可改善胰島素抵抗，但很少能回復(fù)到正常。發(fā)生這一類(lèi)型糖尿病的危險(xiǎn)性隨著年齡、肥胖以及缺乏體力活動(dòng)而增長(zhǎng)。在以往有妊娠期糖尿病的婦女及有高血壓和血脂紊亂的患者中，更容易發(fā)生。在不同的人種／種族之間，其患病率有很大差異。2型糖尿病的遺傳易感性較1型強(qiáng)，且更為復(fù)雜，其機(jī)制目前尚未完全清楚。
3. 其他特殊類(lèi)型的糖尿病 這一類(lèi)別按病因及發(fā)病機(jī)制分為8種亞型，包括 WH01985年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中所有繼發(fā)性糖尿病，同時(shí)也包括已經(jīng)明確病因的類(lèi)型。
目前已知一些類(lèi)型的糖尿病與B細(xì)胞功能中的單基因缺陷相關(guān)聯(lián)。有代表性的是青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(簡(jiǎn)稱(chēng)MODY)。MODY的特點(diǎn)是：
①診斷糖尿病時(shí)年齡<25歲；
②至少5年內(nèi)不需用胰島素治療；
③無(wú)酮癥傾向；
④空腹血清C肽≥0．3nmol／L，葡萄糖刺激后>O．6nmol／L；
⑤有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。
現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)在MODY患者，不同染色體的基因位點(diǎn)上出現(xiàn)異常，最常見(jiàn)的一種與第12號(hào)染色體的肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子(HNF)—1。基因發(fā)生突變有關(guān)(MODY3)；MODY2是第7號(hào)染色體上的葡萄糖激酶基因；MODYl是第20號(hào)染色體上的HNF-4a；MODY4是胰島素啟動(dòng)子因子—1基因(簡(jiǎn)稱(chēng)IPF-1)。另一種因B細(xì)胞遺傳性缺陷引起的是線粒體tRNAL~u(uuR)基因突變糖尿病，由于突變發(fā)生在線粒體tRNA亮氨酸基因中的3243位點(diǎn)上，導(dǎo)致了A到G的轉(zhuǎn)換。
其臨床特點(diǎn)為：
①母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；
②神經(jīng)性耳聾；
③呈不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；
④可伴有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，將來(lái)還可能確認(rèn)更多與糖尿病相關(guān)的基因。
遺傳因素也可引起胰島素作用異常而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。與胰島素受體突變有關(guān)的代謝異常，可從高胰島素血癥、輕度高血糖到嚴(yán)重的糖尿病不等。
胰腺外分泌疾病、一系列內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)引起者實(shí)際上為繼發(fā)性糖尿病。
4. 妊娠期糖尿病(GDM) 在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低(1GT)或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這—情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。GDM患者中可能存在其他類(lèi)型糖尿病病因，只是在妊娠期間顯現(xiàn)出來(lái)www.med126.com，因此，在妊娠結(jié)束后6周或以上，應(yīng)再?gòu)?fù)查并按血糖水平再分類(lèi)為：①糖尿�。虎诳崭寡沁^(guò)高(未達(dá)糖尿病，簡(jiǎn)稱(chēng)IFG)；③糖耐量減低(1GT)；④正常血糖者。IFG又稱(chēng)為非糖尿病性空腹高血糖，與IGT均屬于血糖調(diào)節(jié)異常，是正常血糖代謝與糖尿病之間的中間狀態(tài)，是發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素(診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后文)。GDM的臨床重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍生期疾病的患病率和病死率。大部分GDM婦女分娩后血糖恢復(fù)正常，但仍有些婦女在產(chǎn)后5～10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。
1998年WHO糖尿病咨詢委員會(huì)臨時(shí)性報(bào)告在糖尿病及其他高血糖類(lèi)型的分類(lèi)上將臨床分期和病因?qū)W分型相結(jié)合。臨床分期體現(xiàn)在糖尿病的自然進(jìn)程中，不論其病因如何，都會(huì)經(jīng)歷的幾個(gè)階段�；颊呖蓮牟煌较驈囊粋�(gè)階段向另一個(gè)階段轉(zhuǎn)變。糖尿病患者或正在發(fā)展為糖尿病的患者可根據(jù)其臨床特征劃入不同的階段。隨著對(duì)糖尿病病因了解的不斷深入發(fā)展，引發(fā)了糖尿病病因?qū)W的分型。
疾病可能在高血糖出現(xiàn)之前已存在一段很長(zhǎng)的時(shí)間，其血糖隨疾病的嚴(yán)重程度而變化。病因?qū)W分型可在糖尿病自然進(jìn)程中的任何階段進(jìn)行，甚至在血糖正常時(shí)即可反映導(dǎo)致糖尿病的病因，例如若在正常血糖的個(gè)體出現(xiàn)胰島細(xì)胞抗體，提示這一個(gè)體可能存在1型糖尿病的自身免疫過(guò)程。但至今未發(fā)現(xiàn)提示2型糖尿病的標(biāo)志物，有待繼續(xù)深入研究。同樣的發(fā)病過(guò)程也可引起IFG和IGT，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在一些糖尿病類(lèi)別，可通過(guò)減肥、運(yùn)動(dòng)和(或)口服降糖藥，使血．糖得到理想控制，這些患者不需要用胰島素治療，在另—些患者需用胰島素控制高血糖，但不需用胰島素維持中命-有些患者胰島細(xì)胞破壞嚴(yán)重，已無(wú)殘存分泌胰島素的功能，這些患者必須用胰島素維持生命。
二、臨床表現(xiàn)
糖尿病的各種臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾方面。
1. 代謝紊亂癥候群 血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而因口渴而多飲水。患者體內(nèi)葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，肌肉漸見(jiàn)消瘦，疲乏無(wú)力，體重減輕，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻。為了補(bǔ)償損失的糖分，維持機(jī)體活動(dòng)，患者常易饑、多食，故糖尿病的表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型患者大多起病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴(yán)重。2型患者多數(shù)起病緩慢，病情相對(duì)較輕，肥胖患者起病后也會(huì)體重減輕�；颊呖捎衅つw瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊，
2．并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病 相當(dāng)一部分患者并無(wú)明顯“三多一少”癥狀，以各種并發(fā)癥或伴發(fā)病(見(jiàn)下文)而就診，化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)高血糖。
3．反應(yīng)性低血糖 有的2型糖尿病患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3—5小時(shí)血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣�，其所引起的反�?yīng)性低血糖可成為這些患者的首發(fā)表現(xiàn)：
4．因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖。
5．并無(wú)明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。
三、并發(fā)癥
1. 急性并發(fā)癥
1.1 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱(chēng)高滲性昏迷)是糖尿病的急性并發(fā)癥，一些患者可以此為首發(fā)表現(xiàn)(見(jiàn)下文)。
1.2 感染 糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染，如足癬也常見(jiàn)。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)展播散，形成空洞。尿路感染中以腎盂腎炎和膀胱炎最常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。腎乳頭壞死是嚴(yán)重的并發(fā)癥，不多見(jiàn)，典型表現(xiàn)為高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織，病死率頓高。
2. 慢性并發(fā)癥
糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶等多方面因素的相互影響有關(guān)。這些并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。有時(shí)并發(fā)癥在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些患者因這些并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。慢性并發(fā)癥主要有下列幾種：
2.1 大血管病變
與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快。糖尿病性大血管病變的發(fā)病機(jī)制及其與糖尿病代謝紊亂之間的關(guān)系未完全明了，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的某些易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病(主要是2型糖尿病)人群中的發(fā)生率均高于相應(yīng)的非糖尿病人群。大血管病變的危險(xiǎn)性與血清低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)水平呈正相關(guān)，與血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch，主要是HDL2—ch)水平呈負(fù)相關(guān)。此外，胰島素、性激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等激素水平異常、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等亦直接或間接參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高胰島素血癥可通過(guò)促進(jìn)脂質(zhì)合成及刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增殖，低胰島素血癥則可通過(guò)減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)詠等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為下肢疼痛、感覺(jué)異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可導(dǎo)致肢體壞疽。
2.2 微血管病變
微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以 下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、生長(zhǎng)激素過(guò)多、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、紅細(xì)胞2，3—二磷酸甘油酸(2，3-DPG)、糖化血紅蛋白含量增高導(dǎo)致組織缺氧等可能與微加．管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心嘰組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。
2.2.1 糖尿病腎病
毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要的微血管病變之一，常于病史超過(guò)1()年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因．在2型糖尿病，其嚴(yán)重性次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。其病理改變有3種類(lèi)型：
①結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變，有高度特異性；
②彌漫性腎小球硬化型病變，最常見(jiàn)，對(duì)腎功能影響最大，但特異性較低，在系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病亦可見(jiàn)相似病變；
③滲出性病變，也可見(jiàn)于慢性腎小球腎炎，故特異性不高：腎活檢所見(jiàn)的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)和腎功能損害程度缺乏恒定的相關(guān)性。
糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五 期：
①I(mǎi)期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加。
②Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(如運(yùn)動(dòng)后)。
③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)在20～200μg／min(正常人<10ug／min)。
④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0．5g／24h，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。
⑤V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。嚴(yán)格代謝控制可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。減少蛋白質(zhì)攝入量對(duì)早期腎病及腎功能不全的處理均有利�？垢哐獕褐委熆裳泳從I小球?yàn)V過(guò)率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑可減輕微量白蛋白尿。
2.2.2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變
糖尿病病程超過(guò)10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。按眼底改變可分六期，分屬兩大類(lèi)。單純性視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變
Ⅰ期：微血管瘤，出血；
Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；
Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。
以上3期(Ⅰ～Ⅲ)為 單純性視網(wǎng)膜病變。
Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血;
Ⅴ期：機(jī)化物增生；
Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。
以上Ⅳ一Ⅵ3期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)。
當(dāng)眼底出現(xiàn)PDR時(shí)，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。嚴(yán)格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應(yīng)努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若從糖尿病初期就能始終嚴(yán)格控制血糖，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。應(yīng)用口眼降糖藥的患者，若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展迅速或已進(jìn)入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。此外，可試用活血化瘀中藥。對(duì)視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭新生血管者應(yīng)盡早應(yīng)用激光治療，爭(zhēng)取保存視力。
2.2.3 其他 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱(chēng)為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
2.3 神經(jīng)病變
糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多等所致，其病變部位以周?chē)窠?jīng)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較下肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢：臨床上先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，分布如襪子或手套狀．伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時(shí)伴痛覺(jué)過(guò)敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓。肌萎縮多見(jiàn)于手、足小肌肉和大腿肌。檢查發(fā)現(xiàn)早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱或消失，震動(dòng)感減弱或消失，觸覺(jué)和溫度覺(jué)亦有不同程度降低。在臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查已可發(fā)現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)，其中以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較常見(jiàn)，其次為展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解趨向。自主神經(jīng)病變也較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。臨床表現(xiàn)有瞳孔改變(縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在)和排汗異常(無(wú)汗、少汗或多汗)，胃排空延遲、腹瀉(飯后或午夜)、便秘等胃腸功能失調(diào)，體位性低血壓、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、心搏間距延長(zhǎng)等心血管自主神經(jīng)功能失常，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、陽(yáng)痿等。
2.4 眼的其他病變 除視網(wǎng)膜病變外，糖尿病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。
2.5 糖尿病足
糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病足。由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎(Charcot關(guān)節(jié))，好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。對(duì)于糖尿病患者的骨、關(guān)節(jié)問(wèn)題的處理，強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)病變。
干性壞疽混合性壞疽
濕性壞疽
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1. 尿糖測(cè)定 尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。并發(fā)腎小球硬化癥時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎糖閾升高，此時(shí)雖血糖升高，而尿糖呈假陰性。反之，如腎糖閾降低(如妊娠)，雖然血糖正常，尿糖可呈陽(yáng)性。每日4次尿糖定性檢查(三餐餐前和晚上9—10時(shí)或分段檢查)，和24小時(shí)尿糖定量可作判斷療效指標(biāo)，并供調(diào)整降糖藥物劑量的參考。
2. 血葡萄糖(血糖)測(cè)定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。常用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。抽靜脈血或取毛細(xì)血管血�？捎醚獫{、血清或全血。應(yīng)注意如紅細(xì)胞比容正常，血漿、血清血糖比全血血糖高15％。用于具體患者作診斷時(shí)主張用靜脈血漿測(cè)定，正常范圍為3．9—5．6mmol／L(70—100rug／d1)。血糖測(cè)定又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)，便攜式血糖計(jì)采毛細(xì)血管全血測(cè)定。
3. 葡萄糖耐量試驗(yàn) 有口服和靜脈注射兩種。當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者(見(jiàn)后)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行。WHO推薦成人口服75g葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)靜脈血漿糖。兒童按每公斤體重1．75g計(jì)算，總量不超過(guò)75g。
靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)(1VGTT)只適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合征，或作為評(píng)價(jià)葡萄糖利用的臨床研究手段。靜脈注射50％葡萄糖液，劑量按每公斤0．5g計(jì)算，2～3分鐘注完。以開(kāi)始注射至注完之間的任何時(shí)間為零點(diǎn)，每5分鐘取靜脈血驗(yàn)血糖1次，共60分鐘。將血漿葡萄糖值繪在半對(duì)數(shù)紙上，橫坐標(biāo)為時(shí)間，計(jì)算從某一血糖值下降到其一半時(shí)的時(shí)間作為T(mén)i／2，再按公式二0．69／Ti／2X100算出K值。正常人K≥1．2，糖尿病患者K<0．9。
4. 糖化血紅蛋白Al和糖化血漿白蛋白測(cè)定 糖化血紅蛋白A1(GHbAl)為血紅蛋白中2條聲鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，GHbAi有a、b、c三種。病情控制不良者其GHbAl或GHbAl，較正常人高，且與病情控制不良的程度相關(guān)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120天，因此GHbA~測(cè)定可反映取血前4～12周血糖的總水平，以補(bǔ)空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖值之不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。同理，人血漿蛋白(主要為白蛋白)也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖基化反應(yīng)而形成果糖胺(ructosamlne，F(xiàn)A)，其形成的量與血糖濃度有關(guān)。正常值為1．7～2．8retool／L。由于白蛋白在血中濃度穩(wěn)定，其半衰期為19天，故FA測(cè)定可反映糖尿病患者近2～3周內(nèi)血糖總的水平，亦為糖尿病患者近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。但一般認(rèn)為，GHbAl和FA測(cè)定不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。
5. 血漿胰島素及C肽測(cè)定 血漿胰島素水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能有重要意義，其檢測(cè)方法除放射免疫法(RIA)外，近來(lái)還有酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素水平約為35～145pmol／L(5—20mU／L)。C肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放。由于C肽清除率慢，肝對(duì)C肽攝取率低，周?chē)蠧肽／胰島素比例常大于5，且不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能，正常人基礎(chǔ)血漿C肽水平約為0．4nmol／L胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能受許多因素所刺激，如葡萄糖，氨基酸(亮氨酸、精氨酸)，激素(胰升糖素、生長(zhǎng)激素)，藥物(磺脲類(lèi)、。受體阻滯劑、p受體激動(dòng)劑)等，其中以葡萄糖最為重要。正常人口服葡萄糖(或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐)后，血漿胰島素水平在30—60分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值的5—10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。C肽水平則升高5～6倍。靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(1VGTT)可了解胰島素釋放第一時(shí)相的情況。血漿胰島素和C肽水平測(cè)定有助于了解B細(xì)胞功能(包括儲(chǔ)備功能)和指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。
6. 其他 糖尿病控制不良者可有不同程度的高甘油三酯血癥和(或)高膽固醇血癥，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)常降低。如合并高血壓、糖尿病腎病、腎動(dòng)脈硬化，可引起腎功能減退，逐漸出現(xiàn)氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。合并酮癥、酮癥酸中毒時(shí)，血酮體升高，出現(xiàn)酮尿，并引起電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，二氧化碳結(jié)合力改變。合并高滲性昏迷時(shí)，血漿滲透壓明顯升高。
四、診斷和鑒別診斷
糖尿病在診斷上缺乏疾病的特異性標(biāo)志，在出現(xiàn)代謝紊亂前不易發(fā)現(xiàn)，目前仍以血糖異常升高作為診斷依據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加驗(yàn)餐后血糖，必要時(shí)作負(fù)荷試驗(yàn)(如OGTT)。近年來(lái)，餐后高血糖在糖尿病的診斷、糖尿病治療目標(biāo)以及慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制上的重要性日益受到重視。圍手術(shù)期檢查血糖、定期健康檢查有助于及早發(fā)現(xiàn)糖尿病，對(duì)高危人群尤為重要。在作出糖尿病診斷時(shí)，應(yīng)考慮是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、原發(fā)性或繼發(fā)性、分類(lèi)、有無(wú)并發(fā)癥和伴發(fā)病、或加重糖尿病的因素存在：
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1980年以來(lái)，國(guó)際上通用WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出修改糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議如下：
1.1 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類(lèi) <6.1mmol／L(110mg／d1)為正常，≥6.1～<7．0mmol／L(≥110一<126mg／d1)為空腹血糖過(guò)高(未達(dá)糖尿病，簡(jiǎn)稱(chēng)IFG)，≥7.0mmol／L(126mg/d1)為糖尿病(需另—天再次證實(shí))�？崭沟亩x是至少8小時(shí)沒(méi)有熱量的攝入。
1.2 (0GTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類(lèi)： <7．8mmol／L(140mg／d1)為正常，≥7．8一<11.1mmol／L(≥140一<200mg／d1)為糖耐量減低(IGT)，≥11．1mmol/L(200mg／d1)考慮為糖尿病(需另一天再次證實(shí))。
1.3 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀十隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L(200mg／dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg／d1)，或(OGTT中2HPG≥11.1mmol／L(200mg／d1)。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。不主張作第三次OGTT。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐的時(shí)間。
新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將FPG≥7.8mmol／L下調(diào)至FPG≥7.0mmol／L，因?yàn)橐恍┭芯勘砻鳎現(xiàn)PG≥7.0mmol／L對(duì)糖尿病的診斷與餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol／L的符合率增加，并且FPG≥7．0mmol／L時(shí)微血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)正在全球范圍廣泛討淪中。以上均為靜脈血漿葡萄糖值。靜脈全血或毛細(xì)血管血的血糖值見(jiàn)表8-2-2，1998年7月WHO糖尿病咨詢委員會(huì)臨時(shí)性報(bào)告指出，臨床醫(yī)生在作出糖尿病的診斷時(shí)，應(yīng)能充分肯定其依據(jù)的準(zhǔn)確性，注意將有明顯癥狀和高血糖者與無(wú)癥狀而血糖稍高于正常值上限者區(qū)分。在急性感染、外傷、其他應(yīng)激情況時(shí)，嚴(yán)重高血糖可能是短暫的，不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。對(duì)無(wú)癥狀者，應(yīng)注意血糖化驗(yàn)的重復(fù)性。如果難于確定糖尿病的診斷，應(yīng)讓患者定期復(fù)查，直至診斷明確為止。ADA和WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)均認(rèn)為對(duì)無(wú)癥狀的患者而言，必須有兩次血糖異常才能作出診斷。經(jīng)過(guò)討論，1999年10月我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2. 鑒別診斷
2.1 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 腎性糖尿因腎糖閩降低所致，雖尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTT正常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，困碳水化臺(tái)物在腸道吸收快，可引起進(jìn)食后1／2—1小時(shí)血糖過(guò)高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和餐后2小時(shí)血糖正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后1／2—1小時(shí)血糖可高于正常，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后2—3小時(shí)血糖正�；虻陀谡！＜毙詰�(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素對(duì)抗激素(如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素)分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高，尿糖陽(yáng)性，應(yīng)激過(guò)后可恢復(fù)正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖也可與斑氏試劑中的硫酸銅呈陽(yáng)性反應(yīng)，但葡萄糖氧化酶試劑特異性較高，可加以區(qū)別。此外，大量維生素C、水楊酸鹽、青霉素丙磺舒也可引起尿糖假陽(yáng)性反應(yīng)。
2.2 藥物對(duì)糖耐量的影響 噻嗪類(lèi)利尿劑、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、．三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u索的作用，引起糖耐量減低；血糖升高，尿糖陽(yáng)性。
2.3 繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥(或巨人癥)、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過(guò)多，對(duì)抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常此外；長(zhǎng)期服用大量糖皮質(zhì)激素可引起類(lèi)固醇糖尿病。詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意起病經(jīng)過(guò)的特殊性，全面、細(xì)致的體格檢查，配合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難鑒別。
五、治療
由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制未充分了解，尚缺乏針對(duì)兵因的有效治療手段。目前強(qiáng)調(diào)早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化的原則，治療的目標(biāo)是使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動(dòng)(學(xué)習(xí))能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。具體措施以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病情予以藥物(口服降糖藥、胰島素)
治療。
為監(jiān)測(cè)病情變化，每日多次尿糖定性檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，佐以24小時(shí)尿糖定量測(cè)定，有一定的實(shí)用意義，但不夠敏感和可靠。自我監(jiān)測(cè)血糖(self-monitoring of blood glucose ) 是近10年來(lái)糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之—，為糖尿病患者和保健人員提供—種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，應(yīng)用便攜血糖計(jì)可經(jīng)常觀察和記錄患者血糖水平，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。此外，每2—3個(gè)月定期復(fù)查GHbAlc或每3周復(fù)查FA，了解糖尿病病情控制程度，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1～2次全面復(fù)查，并著重了解血脂水平，心、腎神經(jīng)功能和眼底情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療。實(shí)踐證明長(zhǎng)期良好的病情控制可在一定程度上延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。表8-2-3可作為糖尿病病情控制程度良好與否的參考。
1. 一般治療 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行教育是重要的基本治療措施之—。應(yīng)對(duì)患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身疾病，目前不能根治，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖。如有條件，學(xué)會(huì)正確使用便攜血糖計(jì)，掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降糖藥的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療。生活應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講求個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。
2. 飲食治療 是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。對(duì)1型糖尿病患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施的基礎(chǔ)上，配合胰島素治療有利于控制高血糖和防止低血糖的發(fā)生。對(duì)2型糖尿病患者，尤其是肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重、改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，以及減少降血糖藥物劑量。飲食治療包括以下幾方面。
表8-2-3 糖尿病控制目標(biāo)(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，1999年)
理想 尚可 差
血漿葡萄糖 mmol/L 空腹 4.4～6.1 ≤ 7.0 ＞ 7.0
非空腹 4.4—8.0 ≤10.0 ＞10.0
GHbA1c ％ ＜6.2 6.2—8.0 ＞ 8.0
血壓 mmHg＜130／80 ＞130／80～＜160／95 ＞160／95
體重指數(shù)(BMI) Kg/m2男＜25 男＜27 男≥27
女＜24 女＜26 女≥26
總膽固醇 mmol/L＜4.5 ≥4.5 ≥6.0
HDL-C mmol/L＞1.11.1～0.9 ＜0.9
甘油三酯 mmol/L＜1.5 ＜2.2 ≥2.2
LDL-C(計(jì)算) mmol/L＜2.52.5～4.4 ＞4.5
注：若用全血血糖，應(yīng)換算。
2.1 制訂總熱量：首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡(jiǎn)易公式算出理想體重[理想體重(Kg)=身高(cm)—105]然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來(lái)的生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105～125.5kJ(25～30kcal)，輕體力勞動(dòng)125.5～146KJ(30～35kcal)，中度體力勞動(dòng)146～167KJ(35～40kcal)，重體力勞動(dòng)167kJ(40kcal)以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重恢復(fù)至理想體重的±5％左右。
2.2 碳水化合物含量 約占飲食總熱量的50％～60％，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等)。
2.3 蛋白質(zhì)和脂肪比例 飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的15％，成人每日每公斤理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5—2.0g，如伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g；血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)至少有1／3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占總熱量30％，其中飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例，以及每日膽固醇攝入量參閱本篇第一章。
2.4 合理分配 按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.7KJ(4kcal)，每克脂肪產(chǎn)熱37.7KJ(9kcal)，將其換算為食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。可按每日三餐分配為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1/3；也可按4餐分為1/7、2／7、2／7、2／7。在使用降糖藥過(guò)程中，按血糖變化再作調(diào)整；但不能因降糖藥物劑量過(guò)大，為防止發(fā)生低血糖而增加飲食的總熱量。
此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止便秘。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類(lèi)、塊根類(lèi)、粗谷物、含糖成分低的水果等，這些食物不但提供飲食中纖維素含量，并有利于各種纖維素和微量元素的攝取。限制飲酒，每日撮入食鹽應(yīng)限制在l0g以下。
2.5 隨訪 以三飲食治療方案僅是原則估算，在治療過(guò)程中應(yīng)隨訪患者并按實(shí)際效果作必要調(diào)整。如肥胖患者在治療措施適當(dāng)前提下，體重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量。又如在治療過(guò)程中體型消瘦的患者，如體重已恢復(fù)，飲食方案也應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整以避免體重繼續(xù)增加。
3. 體育鍛煉 應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。1型糖尿病患者接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于相對(duì)性胰島素不足和胰島素過(guò)多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加，對(duì)代謝狀況產(chǎn)生不利影響。在胰島素相對(duì)過(guò)多，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至可誘發(fā)低血糖反應(yīng)。故對(duì)1型糖尿病患者體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，并予餐前在腹壁皮下注射胰島素，使運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)過(guò)多增加胰島素吸收速度，以避免運(yùn)動(dòng)后的低血糖反應(yīng)。對(duì)2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但如有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況作妥善安排。
4. 口服藥物治療
治療糖尿病的口服藥主要有4類(lèi)。
4.1促進(jìn)胰島素分泌劑
4.1.1 磺脲類(lèi)(sulfonylureas，SUs) 其作用機(jī)制主要是刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素。SUs與胰島B細(xì)胞表面的受體（SUR)結(jié)合后，抑制ATP敏感鉀離子通道，使之關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子濃度升高，細(xì)胞膜去極化，鈣離子通道開(kāi)放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。其降血糖作用有賴(lài)于尚存在相當(dāng)數(shù)量(30％以上)有功能的胰島B細(xì)胞組織。此外，研究均表明SUs類(lèi)藥物治療2型糖尿病患者可改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，故認(rèn)為可能有胰外降血糖作用。
主要適應(yīng)證是：⑴2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制，如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20-30U以下；⑵肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受；⑶對(duì)胰島素不敏感者亦可試加用SUs類(lèi)藥。本類(lèi)藥物不適用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。
SUs有多種，第一代藥物有甲苯磺丁脲(tolbutamide，D-860)、氯磺丙脲(chlorpropamide)、醋磺己脲(acetohexamide)、妥拉磺脲(tolazamide)等。第二代藥物有格列本脲(glibenclamide，優(yōu)降糖)、格列吡嗪(glipizide，吡磺環(huán)己脲)、格列齊特(gliclazide，甲磺吡脲)、格列波脲(glibornuride，甲磺冰脲)和格列喹酮(gliquidone)等。目前沒(méi)有證據(jù)表明某一種SUs比其他種類(lèi)更優(yōu)越，但其趨勢(shì)是較多選用第二代藥物。應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡等因素來(lái)選擇藥物，年老的患者盡量用短、中效藥物，以減少低血糖的發(fā)生。
SUs治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)尿糖和血糖測(cè)定的結(jié)果，按治療需要調(diào)整藥量。應(yīng)用SUs一月未能控制病情，空腹血糖>14mmol/L，稱(chēng)為原發(fā)性失效，多見(jiàn)于肥胖或胰島儲(chǔ)備功能低下的病人，約占治療病人的5%。SUs治療能有效的控制血糖，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間療效逐漸減弱，需加大劑量，直至服用足量SUs仍不能達(dá)到滿意血糖控制，稱(chēng)為繼發(fā)性失效，其每年發(fā)生率約為5-10%。
SUs的不良反應(yīng)主要為低血糖，與劑量過(guò)大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)SUs降糖作用的藥物有關(guān)。其他的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、消化不良，膽汁淤積性黃疸、肝功能損害，粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血等。
磺脲類(lèi)藥物的主要特點(diǎn)及應(yīng)用
| 名稱(chēng) | 片劑量（mg) | 劑量范圍（mg/d) | 服藥次數(shù)（每天) | 作用時(shí)間 | 腎臟排泄率（%) |
| 第一代 | |||||
| 甲苯磺丁脲 | 500 | 500-3000 | 2-3 | 6-12 | |
| 氯磺丙脲 | 250 | 100-500 | 1 | 60 | |
| 第二代 | |||||
| 格列本脲 | 2.5-5 | 1.25-20 | 1-2 | 16-24 | 50 |
| 格列吡嗪 | 5 | 2.5-30 | 1-2 | 12-24 | 89 |
| 格列齊特 | 80 | 40-240 | 1-2 | 12-24 | 80 |
| 格列波脲 | 25 | 12.5-100 | 1-2 | 12-24 | 70 |
| 格列喹酮 | 30 | 30-180 | 1-2 | 5 | |
| 1 | 1-8 | 1 | 10-20 | 60 |
4.1.2非磺脲類(lèi) 此類(lèi)藥物也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點(diǎn)不一樣，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。目前有兩種制劑：
瑞格列奈（repaglinide)：餐前或進(jìn)餐時(shí)口服，每次0.5-4mg，最大劑量不超過(guò)16mg。
那格列奈（nateglinide)：常規(guī)劑量為每次120mg餐前口服，其刺激胰島素分泌的作用有賴(lài)于血糖水平，故低血糖的發(fā)生率較低。
4.2雙胍類(lèi)（biguanides)該藥的作用機(jī)制包括提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；減少肝糖原的輸出；降低脂肪和葡萄糖的氧化；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。主要用于T2DM，尤其是肥胖者的一線用藥，可降低血糖，降低體重，不增加血胰島素水平，對(duì)血糖正常者無(wú)降糖作用，單獨(dú)用藥不產(chǎn)生低血糖。
雙胍類(lèi)禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，急性感染，充血性心衰，肝腎功能不全，也不宜用于孕婦和乳期婦女。常見(jiàn)不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。
雙胍類(lèi)藥物主要有二甲雙胍，通常500-1500mg/d，分2-3次口服。
4.3α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI) 通過(guò)抑制小腸內(nèi)α葡萄糖苷酶，延緩食物中碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。適用于空腹血糖正常（或不太高)而餐后血糖明顯升高的患者。主要副作用為消化道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉。AGI有兩種制劑：①阿卡波糖：抑制α淀粉酶起作用，每次50mg，每日三次；②伏格列波糖：抑制麥芽糖酶和蔗糖酶起作用，每次0.2μg，每日三次。AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物時(shí)服用。
4.4胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類(lèi)（thiazolidiedione，TZD)，又稱(chēng)格列酮類(lèi)。主要通過(guò)結(jié)合PPARγ(peroxisomeproliferator activated receptorγ, 過(guò)氧化物酶增殖體激活受體γ)起作用�，F(xiàn)有兩種制劑：①羅格列酮 4-8 mg(1-2次/天)；②吡格列酮15－45mg(1-2次/天)。本類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)為水腫，有心衰或肝病者不用或慎用。
5.胰島素治療
5.1 藥用胰島素種類(lèi)
5.1.1 動(dòng)物胰島：豬胰島素/牛胰島素
5.1.2 人胰島素：半生物合成人胰島素/基因重組人胰島素
5.2 治療目的
5.2.1 緩解高血糖引起的癥狀
5.2.2 防治嚴(yán)重代謝紊亂
5.2.3 預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥
5.2.4 改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命
5.3.1 皮下注射
5.3.2 肌肉注射
5.3.3 靜脈輸注
5.3.4 胰島素泵輸注
5.3.5 其他研究中的給藥方法（粘膜吸收、肺吸入、口服等)
5.4 胰島素治療的不良反應(yīng)
5.4.1 低血糖反應(yīng)
5.4.2 水腫（4-6周)
5.4.3 眼屈光不正
5.4.4 2型肥胖病人體重增加
5.4.5 皮下脂肪萎縮或肥大
5.4.6 過(guò)敏
5.4.7 胰島素耐藥
5.5 胰島素治療的適應(yīng)癥
5.5.1 1型糖尿病
5.5.2 2型糖尿病
5.5.2.1 口服藥物無(wú)效者
5.5.2.2 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥
5.5.2.3 應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)等)
5.5.2.4 嚴(yán)重疾�。ㄈ缃Y(jié)核病)
5.5.2.5 肝腎功能衰竭
5.5.2.6 妊娠糖尿病
5.5.2.7 各種繼發(fā)性糖尿�。ㄒ认偾谐�、腎上腺皮質(zhì)激素激素增多癥、慢性鈣化性胰腺炎等
5.5.3 其他適應(yīng)癥
5.5.3.1 對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者
5.5.3.2 口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療
5.5.3.3 對(duì)難以分型的消瘦患者(BMI＜18.5Kg/m2，＝，考慮使用胰島素治療。
