檢驗科杜絕醫(yī)療事故和應(yīng)對糾紛,根本上應(yīng)從自身做起,規(guī)范實驗室的管理、提高檢驗質(zhì)量、增加服務(wù)內(nèi)容和改善服務(wù)態(tài)度,而不是消極應(yīng)對。實驗室的管理是一項系統(tǒng)的工程,本文僅就檢驗結(jié)果、結(jié)果的報告、報告單以及結(jié)果的登記諸方面進(jìn)行初步的討論。
1 檢驗項目的準(zhǔn)入
1．1 基本項目
指檢測方法可靠、臨床意義明確的檢驗項目。衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目及方法不得應(yīng)用于臨床。開展收費的臨床檢驗科室(檢驗科及臨床實驗室) 應(yīng)經(jīng)過省、市衛(wèi)生行政主管部門的評審,獲得執(zhí)業(yè)許可。檢驗人員必須是醫(yī)學(xué)院校檢驗專業(yè)或相近專業(yè)畢業(yè)并取得專業(yè)技術(shù)職稱者、有衛(wèi)生主管部門頒發(fā)的上崗證。
1．2 特殊項目
實驗室需具備一定的條件并經(jīng)省、市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后方可開展。一定的條件包括人員(培訓(xùn)合格、取得相應(yīng)的資格證書并持證上崗)、環(huán)境設(shè)施及儀器設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定、試劑等有批準(zhǔn)文號且效期符合規(guī)定、有標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)及QC、參加室間質(zhì)評且合格、有良好的記錄措施及客戶服務(wù)體系。特殊項目如臨床基因診斷、性病及HIV 檢測、優(yōu)生優(yōu)育和親子鑒定等。
1．3 新項目
指臨床未用過的新開發(fā)的檢驗項目。研發(fā)單位需報衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并經(jīng)有關(guān)單位和專家的方法學(xué)及臨床評價后才可以應(yīng)用于臨床。評價內(nèi)容有方法學(xué)原理、試劑組成與執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)性能、操作流程、相關(guān)儀器設(shè)備及環(huán)境設(shè)施、參考值、臨床意義、應(yīng)用價值及收費價格等。
2．正確、合理設(shè)置檢驗項目
同級醫(yī)院的檢查項目應(yīng)盡可能統(tǒng)一,同時制定實驗室管理規(guī)范,對檢驗人員的資質(zhì)、儀器設(shè)備的基本要求等作出詳細(xì)的規(guī)定,并以此作為標(biāo)準(zhǔn)評定實驗室。合格的實驗室的檢驗報告至少可在全市“通行”,患者不必再做重復(fù)檢查。如此可減少因各實驗室開展項目的多少不同而造成的不必要的糾紛;避免了多做不必要的檢驗項目而增加病人的負(fù)擔(dān)以及因少做項目而影響病情的診治甚至漏診延誤病情。
3．檢驗申請單
檢驗申請單及報告單應(yīng)符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門的要求。檢驗申請單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫,眉欄項目不得遺漏,送檢標(biāo)本名稱、檢驗?zāi)康拿鞔_并簽全名或蓋印章。如遇原始檢驗申請單送檢過程中損壞,檢驗人員重新開具檢驗單時應(yīng)附上原始檢驗單。急診檢驗應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字,送檢標(biāo)本所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。
4．檢驗報告單
檢驗報告單應(yīng)包含如下信息:實驗室名稱、標(biāo)本的唯一性編號、日期、檢測項目及其結(jié)果與參考值、實驗室聲明,如“本結(jié)果僅對該標(biāo)本負(fù)責(zé)”。檢驗報告單要有中文名稱和正常參考值,書寫應(yīng)規(guī)范、方便病人看懂檢驗報告。檢驗報告單的報告日期要求按照年、月、日報告,急診及重要的報告的時間應(yīng)具體到時、分。實行簽名審查制,誰操作誰簽名。檢查者及審核者都必須簽全名。所有報告必須經(jīng)過審核方可發(fā)出。實習(xí)生、見習(xí)期工作人員無報告權(quán)。不得用熱敏打印機打印報告。定量檢驗結(jié)果采用法定計量單位;定性檢測結(jié)果必須以中文形式的“陰性”或“陽性”報告,不得以各種陰、陽性符號如“+”、“-”、“+/-”等報告。血型檢測結(jié)果必須用“A”、“B”、“AB”和“O”型以及Rh血型陽性等專用印章報告或用中文按此格式直接打印報告。同一標(biāo)本復(fù)查檢驗2次以上者,應(yīng)注明復(fù)查次數(shù);生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師并在報告單上注明被通知人及通知時間;重要報告應(yīng)及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。所有報告的原始數(shù)據(jù)及申請單保留2年以上。
5．結(jié)果登記
檢驗結(jié)果的登記至少要保留2年。結(jié)果的登記要求項目齊全,應(yīng)包括病人的姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)及床號、標(biāo)本的唯一性編號、臨床診斷、檢驗結(jié)果以及責(zé)任者簽名。如用光盤或軟盤保存結(jié)果,每天應(yīng)打印清單,該清單應(yīng)包括上述除檢驗結(jié)果以外的所有內(nèi)容。
6．以信息化帶動醫(yī)院管理的現(xiàn)代化
有條件的醫(yī)院、科室應(yīng)逐步建立實驗室信息系統(tǒng)
(LIS),實現(xiàn)信息化管理,可以規(guī)范檢驗申請單和報告單,避免人工書寫出現(xiàn)錯誤及不規(guī)范的檢驗報告單。檢驗科應(yīng)在發(fā)出檢驗報告單的同時保留檢驗申請單。檢驗申請單和報告單的格式與m.f1411.cn內(nèi)容可參照《病歷書寫規(guī)范》的要求。
7．檢查與督促
檢驗科及醫(yī)院的質(zhì)量管理部門應(yīng)定期、經(jīng)常的進(jìn)行檢查與督促,并將檢查的結(jié)果納入科室和個人的年度考核。
