除顫
強(qiáng)烈的心前區(qū)重?fù)艨墒筕F或VT轉(zhuǎn)為有功能的心律，相反它也可使正常的心律轉(zhuǎn)為VF，VT或心臟停搏。故只能在無(wú)除顫器的情況下才作強(qiáng)烈的心前區(qū)重?fù)簟?/P>
最初的求助應(yīng)立即取得除顫器。除顫的成功與否與時(shí)間有關(guān)，在心臟停搏后成功率每分鐘下降2%～10%。立即電復(fù)律較其他治療(即抗心律失常藥物)對(duì)復(fù)蘇更有效，自動(dòng)體外除顫可以治療VT或VF，不必由醫(yī)生參與。
除顫的電極板涂上導(dǎo)電糊，或用生理鹽水浸濕的紗布包住，電極板分別置于胸骨右緣第二肋間，和心尖部第五或第六肋間。首次用200J，如失敗，第二次用200～300J。如VF持續(xù)，第三次用360J。三次電擊應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，其間不作CPR或藥物治療。每次電擊后除顫電極板不必從胸壁移開(kāi)，應(yīng)立即充電。如第一次電擊后監(jiān)護(hù)的ECG中感到VF，病人應(yīng)立即得到第二次電擊。如看到不是VF，將電極板從胸壁移開(kāi)，除顫器解除，脈搏可以摸到。如快速除顫失敗，恢復(fù)BLS并用藥物治療(見(jiàn)下文)。
特殊情況
觸電。營(yíng)救者必須肯定病人已脫離電源，以免觸電，訓(xùn)練有素的營(yíng)救員用非金屬的抓鉤或棍棒，能平安地移動(dòng)病人，然后開(kāi)始CPR。
溺水。搶救溺水時(shí)，人工呼吸可在淺水中開(kāi)始。但病人不在水平位置，胸腔按壓不能有效進(jìn)行，將病人置于沖浪板或木筏上可能有助于搶救。
損傷。CPR可面臨一些問(wèn)題。頸椎損傷時(shí)氣道通暢技術(shù)需要有所變動(dòng)。面部受傷伴以口腔咽部出血或有碎屑在開(kāi)始人工呼吸前需要清除氣道。嚴(yán)重的面部受傷可能使口對(duì)口復(fù)蘇不能進(jìn)行，需要特殊的輔助設(shè)施或作氣管插管。胸部創(chuàng)傷包括連枷胸或心肺穿透?jìng)赡艽嬖陬愃频恼系K。在這種情況下，由訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員來(lái)現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)定并有指征立即轉(zhuǎn)到專門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二期措施
二期措施包括ACLS與BLC。ACLS包括藥物治療，心臟監(jiān)護(hù)(ECG診斷)，用輔助器和專門(mén)技術(shù)維持有效供氧和血液循環(huán)。
二期措施的順序類似一期措施(ABCD表206-1)。需要二期措施者提示最初的努力失敗，營(yíng)救者必須考慮心臟停搏的鑒別診斷，需要對(duì)心律失常的基礎(chǔ)治療和特殊處理。有些原因諸如電解質(zhì)紊亂(低鉀或高鉀)，酸堿異常(代謝性酸中毒)，低血容量，大塊肺栓塞或氣胸應(yīng)作相應(yīng)處理。
根據(jù)觀察心律失常和臨床情況決定特殊的治療。VF，心動(dòng)過(guò)緩和電機(jī)械分離(EMD)需立即辨認(rèn)和治療。因而對(duì)意識(shí)不清或虛脫病人應(yīng)盡快建立ECG監(jiān)護(hù)。
應(yīng)開(kāi)始建立靜脈輸液通道，最好有兩條通道以免緊要時(shí)刻無(wú)靜脈通道可用。大量的液體可從距心臟近而口徑大的周?chē)o脈輸入。肘前靜脈為首選的進(jìn)入道路。取距心臟遠(yuǎn)的股靜脈不需要間斷CPR，不易發(fā)生致死的并發(fā)癥。如最初的處理不能重建循環(huán)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富者作鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺以插入中心靜脈導(dǎo)管(central line)(參見(jiàn)第198節(jié)有創(chuàng)性步驟)。ACLS工作時(shí)中斷BLS(人工呼吸和心臟擠壓)的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15～30秒。如病人無(wú)靜脈通道，利多卡因，阿托品和腎上腺素可經(jīng)氣道內(nèi)插管滴入，劑量為2～2.5倍。搶救時(shí)所用液體或藥物的種類和容量根據(jù)臨床情況而定；在并發(fā)心肌缺血心跳停止的病人，靜脈輸液(即生理鹽水)通常只是為了保留一條開(kāi)放的靜脈通道，在容量喪失引起循環(huán)虛脫時(shí)，需要積極補(bǔ)充血漿容量包括用晶體，膠體和血液。
藥物治療
對(duì)VF當(dāng)最初電擊除顫失敗時(shí)，第一線的藥物為腎上腺素(1mg/10ml即每3～5分鐘0.1mg/ml)，給藥后30～60秒重新觀察心律。如VF或VT持續(xù)，在再次給藥前連續(xù)3次電擊復(fù)律。以上順序在持續(xù)VF或VT時(shí)可重復(fù)。在間歇給腎上腺素，連續(xù)電擊復(fù)律時(shí)外加藥物的價(jià)值是不足取的。
利多卡因1～1.5mg/kg快速靜給，3～5分鐘重復(fù)一次，總劑量3mg/kg。在快速靜脈給藥后作用立即開(kāi)始，但需持續(xù)滴注以維持治療量的血濃度。高齡和肝功能減退者可使利多卡因的代謝功能不全，應(yīng)給低負(fù)荷量。
VF或VT用了腎上腺素，電擊除顫和利多卡因均無(wú)效，或在點(diǎn)滴利多卡因時(shí)復(fù)發(fā)，可用溴芐胺靜注(負(fù)荷量每15分鐘5mg/kg隨之以電擊除顫)。第二次劑量為10mg/kg5分鐘內(nèi)快速靜推(總最大負(fù)荷劑量為30mg/kg)。
在頑固性VF或VT，可用普魯卡因酰胺30mg/min，總劑量可達(dá)17mg/kg，可能需要較快滴注但無(wú)成文規(guī)定。
因洋地黃中毒引起VF或VT用其他藥物無(wú)效者，可用苯妥英鈉治療，劑量為100mg，直至總劑量1g，加入0.9%NaCl溶液以≤50mg/min速度緩慢靜注。
硫酸鎂在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中無(wú)效，在已知或疑有鎂缺少者(如酒精中毒)快速靜給鎂1～2g可能有助于病人。
心跳驟停的病人重碳酸鈉不再推薦為最初的治療藥物，因?yàn)樗蓪?dǎo)致矛盾性腦和心臟酸中毒，高滲透性，高鈉血癥或堿血癥，且可抑制血液中O2的釋放。應(yīng)先試其他措施(如電擊除顫，人工呼吸，心臟擠壓，藥物)，除非心臟停搏是因先前存在酸中毒，高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥物過(guò)量伴復(fù)雜的室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。在重硫酸鈉應(yīng)用后，需每5分鐘監(jiān)護(hù)動(dòng)脈pH。
在無(wú)高鉀血癥，低鈣血癥或鈣拮抗劑毒性反應(yīng)時(shí)不再推薦應(yīng)用氯化鈣，因?yàn)檠h(huán)中高濃度鈣可有不利作用。如有需要，10%氯化鈣2ml(100mg/ml＝1。36mEq/ml)以≤1ml/min靜推。也可用其他Ca制劑如葡庚糖酸鈣3ml(0.9mEq/ml)，葡萄糖酸鈣6ml(0.45mEq/ml)。需注意洋地黃中毒是心臟驟停的潛在原因。
無(wú)收縮(asystole)用腎上腺素每5分鐘0.5～1mg快速靜推治療。腎上腺素兼有α-和β-腎上腺素能受體作用。α效應(yīng)可增加周?chē)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113040054_83883.shtml" target="_blank">冠脈舒張壓，因而可增加心臟擠壓時(shí)對(duì)心內(nèi)膜下的灌注。這可產(chǎn)生心電活動(dòng)和增加心肌收縮力，因而增加心排出量。因?yàn)槟I上腺素在肺吸收良好，如靜脈道路一時(shí)尚難建立應(yīng)毫不遲疑從氣管內(nèi)給藥。心內(nèi)注射腎上腺素因?yàn)榭赡懿l(fā)氣胸，刺破冠脈，心包填塞以及延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的暫停時(shí)間，故除非靜給和氣道都不能進(jìn)入，不推薦使用。
ECG上一條平線多數(shù)是操作錯(cuò)誤(偽無(wú)收縮)，即導(dǎo)聯(lián)線松脫或未接上病人或監(jiān)護(hù)器械停電或信號(hào)低，適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ菗Q另一導(dǎo)聯(lián)，或重新定除顫電極板的方向。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
如持續(xù)無(wú)收縮可用硫酸阿托品每5分鐘0.5～1mg(總量0.03～0.04mg/kg)。阿托品為副交感阻滯劑，能增快心率和增進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，對(duì)心肌缺血(特別是下壁)伴心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯有效。
如腎上腺素和阿托品都不能重建規(guī)則的ECG，應(yīng)立即經(jīng)皮作臨時(shí)起搏。暫時(shí)性經(jīng)靜脈電起搏(可到達(dá)右心室)或經(jīng)胸壁皮膚起搏，電極置于肋骨下。但心臟停搏時(shí)間愈長(zhǎng)，起搏成功率愈低。起搏器植入后立即測(cè)定閾值和靈敏度；成功的臨時(shí)起搏閾值通常為1～2毫安(mA)。維持電輸出應(yīng)為此閾值的2～3倍，起搏心率應(yīng)置于維持心率≥70～80次/分。如起搏失敗，用腎上腺素，阿托品，重放導(dǎo)線的位置。
