雜音
心臟雜音可為收縮期，舒張期或連續(xù)性。需分析雜音的音調(diào)，強(qiáng)度和持續(xù)時間以及間期。高音調(diào)雜音用膈膜式聽診器聽得最佳(有時只能)，低音調(diào)雜音宜用鐘式聽診器聽得最佳(有時只能)。雜音是按照其強(qiáng)度分級(表197-3)。
收縮期雜音 收縮期雜音分為噴射性雜音(由于湍流經(jīng)過狹窄或不規(guī)則的瓣膜或流出道)和反流性或分流性雜音(在全收縮期血流進(jìn)入較低阻力的腔室)。
噴射性雜音 往往血流受阻越大聲音越響時間越長。相反，高流速，低容量反流其全收縮期雜音傾向于更響而高容量的反流或分流雜音較柔和。噴射性雜音有遞增-遞減特征。遞增部分延伸至遞減時相則有較大的狹窄和湍流。
主動脈瓣狹窄的噴射性雜音常在胸骨右緣第2肋間聽得最清楚。其聲音向右側(cè)鎖骨和頸部兩側(cè)傳導(dǎo)并可伴有收縮期震顫。老年人主動脈瓣狹窄的雜音有時僅在心尖部和頸部聽到，而在主動脈瓣區(qū)反而聽不到或很輕微(其雜音分布的機(jī)制尚不清楚)。
梗阻性肥厚型心肌病的噴射性雜音常以胸骨左緣中下區(qū)聽診最佳，雜音隨Valsalva動作和立位時增強(qiáng)。這是因為降低了左心室充盈量因而二尖瓣前葉前移更明顯而貼近肥厚的間隔。與主動脈瓣狹窄的雜音不同，此雜音往往不向頸部傳導(dǎo)。肺動脈瓣狹窄的噴射性雜音在胸骨左緣第2肋間隙聽得最清楚，其雜音不像主動脈雜音會廣泛傳導(dǎo)。
收縮期噴射性雜音也可發(fā)生在無血流動力學(xué)明顯的流出道梗阻者。正常嬰兒和未成年人常有輕度的湍流，以致產(chǎn)生柔和的噴射性雜音。老年人因瓣膜和血管硬化常有噴射性雜音。老年人伴有響亮的噴射性雜音，僵硬的頸動脈和高血壓(產(chǎn)生左心室肥厚)，可使用無創(chuàng)傷性技術(shù)如多普勒超聲心動圖以排除主動脈瓣鈣化性狹窄。同樣，在嬰兒中的主動脈瓣狹窄的典型體征可不出現(xiàn)而只有收縮期雜音。特別強(qiáng)調(diào)，多普勒超聲心動圖在鑒別重度和輕度流出道梗阻是非常有價值的。
妊娠時，許多婦女在胸骨左或右緣第2肋間隙有柔和的噴射性雜音，是因為血容量和心排血量的生理性增加時而在通過正常結(jié)構(gòu)時產(chǎn)生的流速加快所致。如妊娠伴有重度貧血則雜音更加增強(qiáng)。
二尖瓣反流在病人左側(cè)臥位心尖部聽診最佳。雜音向左腋下傳導(dǎo)，如強(qiáng)度有改變則逐漸增強(qiáng)經(jīng)整個收縮期至S2 。如因瓣葉纖維化或損壞而關(guān)閉不全其雜音開始于S1 經(jīng)過整個收縮期，如果反流發(fā)生于收縮晚期，其雜音在收縮期開始后產(chǎn)生(如在一些病例中因心腔擴(kuò)大和心肌纖維化或缺血造成動力學(xué)改變引起瓣膜裝置的幾何變形)。
三尖瓣反流在胸骨左下緣劍突上方聽得最清楚，有時在肝臟中葉上方可聽到。雜音呈全收縮期，比二尖瓣反流的雜音柔和。與后者不同，在吸氣時隨右心室充盈量增加而增強(qiáng)。頸靜脈可伴有反流的v波，肝臟有時可見到收縮期搏動。
室間隔缺損在胸骨左緣第4肋間隙產(chǎn)生一個全收縮期雜音，壓力階差越大則雜音越響。當(dāng)肺動脈高壓增加時左右心室之間分流較小，其雜音強(qiáng)度減弱，這種變化是由于分流量和壓力階差的降低所致。
舒張期雜音 舒張期雜音是由二尖瓣或三尖瓣狹窄或主動脈瓣或肺動脈瓣的反流引起。二尖瓣狹窄在心尖部產(chǎn)生一個舒張早中期低音調(diào)的雜音，在輕度運動后，病人采取左側(cè)臥位時聽得最清楚。雜音較S3有更長的持續(xù)時間。如病人是竇性節(jié)律，心房收縮增加舒張末期壓力階差，產(chǎn)生收縮前期增強(qiáng)。雜音常局限于心尖的搏動部位。三尖瓣狹窄產(chǎn)生一個相同的但強(qiáng)度較弱的雜音位于胸骨左緣第4和第5肋間隙；其持續(xù)時間和強(qiáng)度或雜音隨運動，吸氣和坐位前傾使心臟前壁更近胸壁而增強(qiáng)。
如二尖瓣或三尖瓣雜音是由于心房腫瘤或血栓引起，則可在短時間內(nèi)消失，隨體位而變，每次檢查可有變異，這是由于心房內(nèi)團(tuán)塊位置改變所致。
主動脈瓣反流產(chǎn)生一種吹風(fēng)樣，高音調(diào)的遞減型雜音沿胸骨左緣向心尖部傳導(dǎo)。典型時，病人前傾和吸足氣時，這種雜音在胸骨左緣第4肋間聽診最清楚。由于主動脈和左心室舒張壓在舒張早期是相等的，當(dāng)左心室舒張壓很高時雜音則較短。如因主動脈瓣關(guān)閉不全其反流束沖擊了二尖瓣前葉，可在心尖部產(chǎn)生低音調(diào)的Austin Flint雜音。此雜音是舒張中期雜音而必須與二尖瓣狹窄的伴收縮前期增強(qiáng)的較長舒張期雜音相鑒別。
肺動脈瓣反流產(chǎn)生一種表淺的高音調(diào)遞減型舒張期雜音并傳導(dǎo)至胸骨右緣中部，以胸骨左緣第2肋間上方最響。雜音常較主動脈瓣反流局限，如果是功能性肺動脈瓣反流引起的稱為Graham Steell雜音，此時肺動脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)張是嚴(yán)重肺動脈高壓的結(jié)果，而沒有解剖學(xué)上的肺動脈瓣變形。
連續(xù)性雜音 連續(xù)性雜音發(fā)生于整個心動周期中。當(dāng)肺動脈阻力在分流病變時增高，舒張期成分則逐漸減少。當(dāng)肺動脈和全身阻力相等時，雜音可在收縮期與舒張期時消失。動脈導(dǎo)管未閉雜音以第2肋間隙正好位于左鎖骨內(nèi)側(cè)末端處最響。而主動脈肺動脈窗其雜音集中于第3肋間隙水平。全身性動靜脈交通的連續(xù)性雜音以病變上方聽得最清楚，而肺動靜脈連接和肺動脈分支狹窄的雜音較為彌散于整個胸部。www.med126.com
連續(xù)性雜音提示為一個全收縮期和舒張期的持續(xù)分流，可由于動脈導(dǎo)管未閉，主動脈或肺動脈縮窄，主動脈肺動脈窗，肺動脈分支狹窄，全身性或肺動靜脈瘺或先天性畸形，冠狀動脈-房室瘺，或動脈-右心室或心房瘺。其中一些產(chǎn)生震顫，更多的是伴有左心室和右心室肥厚的征象。
心包摩擦音
心包摩擦音是一種表淺的，高音調(diào)或抓刮音，可見于收縮期，舒張期和收縮期，或三相期(由于心房收縮結(jié)果使舒張期成分在舒張晚期的遞增所致)。該音具有數(shù)片皮革相互摩擦發(fā)出的吱吱聲的特征。摩擦音在病人前傾或胸膝位伴吸屏呼氣時聽診最佳。
