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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 外科疾病 > 創(chuàng)傷及骨科學(xué) > 正文:脊柱、脊髓損傷
    

脊柱、脊髓損傷

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

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  脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦、交通事故,戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜,多發(fā)傷、復(fù)合傷較多,并發(fā)癥多,合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差,甚至造成終生殘廢或危及生命。

診斷】 返回

  有嚴(yán)重外傷史,X線檢查可確診。

治療措施】 返回

  (一)急救和搬運(yùn)

  1. 脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷,危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。

  2. 凡疑有脊柱骨折者,應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作,應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下,三人用手同時(shí)平抬平放至木板上,人少時(shí)可用滾動(dòng)法。

  對(duì)頸椎損傷的病人,要有專(zhuān)人扶托下頜和枕骨,沿縱軸略加牽引力,使頸部保持中立位,病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè),防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng),并保持呼吸道通暢。

  (二)單純脊柱骨折的治療

  1. 胸腰段骨折輕度椎體壓縮 屬于穩(wěn)定型。患者可平臥硬板床,腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位,恢復(fù)原狀。3~4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動(dòng)。

  2. 胸腰段重度壓縮超過(guò)三分之一 應(yīng)予以閉合復(fù)位�?捎脙勺婪ㄟ^(guò)伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子,桌上各放一軟枕,傷員俯臥,頭部置于高桌上,兩手把住桌邊,兩大腿放于低桌上,要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空,利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間為3個(gè)月。

  3. 胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折 椎體壓縮超過(guò)1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。

  4. 頸椎骨折或脫位 壓縮移位輕者,用頜枕帶牽引復(fù)位,牽引重量3 ~ 5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月。壓縮移位重者,可持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6 ~ 10kg。攝X線片復(fù)查,復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個(gè)月,牽引復(fù)位失敗者需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

  (三)脊柱骨折合并脊髓損傷

  脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度,但及早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問(wèn)題。手術(shù)治療是對(duì)脊髓損傷患者全面康復(fù)治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線,恢復(fù)椎管內(nèi)徑,直接或間接地解除骨折塊或脫位對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫,穩(wěn)定脊柱(通過(guò)內(nèi)固定加植骨融合)。其手術(shù)方法有:

  1.頸椎前路減壓植骨融合術(shù)

  對(duì)頸3以下的頸椎骨折可行牽引復(fù)位,前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術(shù),用鋼板螺釘內(nèi)固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。

  2.頸椎后路手術(shù)

  脫位為主者牽引復(fù)位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)或用鋼絲棘突內(nèi)固定植骨融合,必要時(shí)行后路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。

  3.胸腰段骨折前路手術(shù)

  對(duì)胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折,多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)陳舊性骨折可行側(cè)前方減壓術(shù)。

  4.胸腰段骨折后路手術(shù)

  后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復(fù)位內(nèi)固定,必要時(shí)行植骨融合術(shù)也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。

  (四)綜合癥法

  1.脫水療法 應(yīng)用20%甘露醇250ml;2次/d,目的是減輕脊髓水腫。

  2. 激素治療 應(yīng)用地塞米松10 ~ 20mg靜脈滴注,一次/d。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。

  3. 一些自由基清除劑 如維生素E、A、C及輔酶Q等,鈣通道阻滯劑,利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。

  4. 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物 如三磷酸胞苷二鈉維生素B1、B6、B12等。

  支持療法 注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡,熱量、營(yíng)養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充�!�

發(fā)病機(jī)理】 返回

  1.脊髓休克 脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。

  2.脊髓挫裂傷 可以是輕度出血和水腫,也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。

  3.脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織直接壓迫脊髓,導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。

  上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn),根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓,也可以是不完全癱瘓�!�

臨床表現(xiàn)】 返回

  (一)脊柱骨折

  1.有嚴(yán)重外傷史,如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。

  2.病人感受傷局部疼痛,頸部活動(dòng)障礙,腰背部肌肉痙攣,不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。

  3.由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)刺激,腸蠕動(dòng)減慢,常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀,有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。

  (二)合并脊髓和神經(jīng)根損傷

  脊髓損傷后,在損傷平面 以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

  1. 感覺(jué)障礙 損傷平面 以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)減弱或消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面(表3-13-1)。

表3-13-1 脊髓感覺(jué)水平皮膚標(biāo)志

頸髓 胸髓 腰髓 骶髓
C5肩部前外側(cè) T4乳頭線 L2大腿內(nèi)側(cè) S1足外側(cè)
C6拇指 T6劍突 L3膝內(nèi)側(cè) S2大腿后側(cè)
C7中指 T10臍 L4踝內(nèi)側(cè)  
C8小指 T12恥骨上緣 L5足背 S3、4、5肛周

  2. 運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓休克期,脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱,反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進(jìn),出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志見(jiàn)表3-13-2。

表3-13-2 脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志

頸 髓 肌力減退 腰 髓 肌力減退
C3-4 膈肌 L2 髂腰肌
C5 肱二頭肌 L3 股四頭肌
C6 伸腕肌    
C7 肱三頭肌 L4 脛骨前肌
C8 手固有肌 L5 背伸肌
T1 小指外展肌 S1 腓腸肌

  3. 括約肌功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后,若脊髓損傷在骶髓平面以上,可形成自動(dòng)反射膀胱,殘余尿少于100ml,但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷,則出現(xiàn)尿失禁,膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓(用手?jǐn)D壓腹部)或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。

  4. 不完全性脊髓損傷 損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱(chēng)之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型:

  (1)脊髓前部損傷:表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛覺(jué)消失。由于脊髓后柱無(wú)損傷,病人的觸覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和深壓覺(jué)完好。

  (2)脊髓中央性損傷:在頸髓損傷時(shí)多見(jiàn)。表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失,但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。

  (3)脊髓半側(cè)損傷綜合癥(Brown-Sequard's Symdrome):表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失,同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨覺(jué)喪失。

  (4)脊髓后部損傷:表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、深壓覺(jué)、位置覺(jué)喪失,而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見(jiàn)于椎板骨折傷員。

并發(fā)癥】 返回

  褥瘡;泌尿系統(tǒng)感染;關(guān)節(jié)僵硬和畸形;呼吸道感染的防治;植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂;便泌

輔助檢查】 返回

  1. X線檢查 常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測(cè)量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較;測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度;測(cè)量棘突間距及椎間盤(pán)間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測(cè)量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類(lèi)型。

  2. CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤(pán)。

  3. MRI(磁共振)檢查 對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血,并可顯示脊髓損傷的各種病理變化,脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。

  4. SEP(體感誘發(fā)電位) 是測(cè)定軀體感覺(jué)系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測(cè)法。對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助�,F(xiàn)在已有MEP(運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位)。

  5. 頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影 頸靜脈加壓試驗(yàn),對(duì)判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。

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