一、X線檢查方法
�。ㄒ�)普通檢查普通檢查對(duì)胃腸道疾病的診斷價(jià)值有限。
�。ǘ�)造影檢查胃腸道造影所用的造影劑是硫酸鋇（barinm sulfate)。鋇的原子量高，不易被X線穿透，在胃腸道內(nèi)與周圍組織形成鮮明對(duì)比。硫酸鋇為白色粉末，不溶于水，不被胃腸道吸收，不引起中毒或過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)用硫酸鋇不得混有可溶性鋇化物如硫化鋇、氯化鋇等。應(yīng)用前依造影要求將鋇劑加水調(diào)制成不同濃度的混懸液。有胃腸道穿孔時(shí)禁用。
胃腸道鋇劑造影應(yīng)注意以下三點(diǎn)；①透視與照片結(jié)合，透視可從各個(gè)角度觀察胃腸道影像，攝影除用于記錄透視所見(jiàn)外，更有利于微小病變的顯示；②形態(tài)與功能并重，形態(tài)變化為診斷的主要依據(jù)，但功能變化有一定的參考意義；③觸診的使用，按摩及加壓可造成胃腸道的不同充盈狀態(tài)，觸知胃腸道管壁是柔軟或僵硬、有無(wú)腫塊、壓痛及移動(dòng)性。
藥物輔助造影檢查，是利用某些藥物改變胃腸道的功能或消除某些功能異常，達(dá)到詳盡顯示病變的目的。例如用抗膽堿藥如鹽酸山莨菪鹼，降低胃腸道張力，有利于顯示胃腸道粘膜面的細(xì)微結(jié)構(gòu)及微小病變；用于消除胃腸道痙攣，使某些異常如潰瘍龕影得以顯示；幫助鑒別狹窄是痙攣性還是器質(zhì)性。
肌肉注射新斯的明或口服胃復(fù)安（滅吐靈)可以增強(qiáng)胃腸道緊張力，促進(jìn)蠕動(dòng)，在小腸檢查時(shí)可縮短鋇劑運(yùn)行時(shí)間，能在較短的時(shí)間內(nèi)（1～2小時(shí))觀察全部小腸。將甘露醇混合在鋇劑內(nèi)服用，也能使鋇劑較快地通過(guò)小腸，縮短檢查時(shí)間。
1.鋇劑造影檢查按檢查范圍可分為：①上胃腸道造影：包括食管、胃、十二指腸及上段空腸；②小腸系造影：可在上胃腸道造影后每隔1～2小時(shí)檢查一次，用于空、回腸及回盲部的檢查；③結(jié)腸造影；分為鋇劑灌腸造影及口服法鋇劑造影，前者為檢查結(jié)腸的基本方法。
按造影方法可分為傳統(tǒng)的鋇劑造影法和氣鋇雙重造影法。傳統(tǒng)的鋇劑造影法包括：①粘膜法：應(yīng)用少量鋇劑以顯示粘膜皺襞形態(tài)，結(jié)構(gòu)，為粘膜像；②充盈法：應(yīng)用較多鋇劑使受檢部位完全充盈，顯示其輪廓、形狀和蠕動(dòng)等，為充盈像；③加壓法；適當(dāng)壓迫受體檢部位，推開較多的鋇劑以顯示病變的某些特征，為加壓像。氣鋇雙重造影法；簡(jiǎn)稱雙重造影，是先后引入氣體與鋇劑，使受檢部之粘膜面均勻涂布一層鋇劑，氣體則使管腔膨脹，以顯示粘膜面的細(xì)微結(jié)構(gòu)及微小異常。
為了檢查小腸還可用小腸灌鋇造影。將十二指腸導(dǎo)管置于十二指腸遠(yuǎn)端，在透視下于5～6分鐘內(nèi)灌注低濃度鋇劑500～600ml，觀察小腸情況。一般20～30分鐘到達(dá)回盲部；多注入氣體并用抗膽堿藥行低張雙對(duì)比造影。
2.血管造影動(dòng)脈造影主要用于鋇劑檢查無(wú)所發(fā)現(xiàn)的胃腸道出血和和腫。在急性大出血和腹部外傷出血可立即確定出血部位，以便迅速行血管栓塞治療或手術(shù)治療。
造影方法是以經(jīng)股動(dòng)脈穿剌，在透視監(jiān)視下，將特殊曲度的導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈，注入造影劑，快速連續(xù)攝影，可顯示血管發(fā)育異常和腫瘤的異常血管，如有大出血可見(jiàn)造影劑自血管逸出。這種將導(dǎo)管放入主動(dòng)脈一級(jí)分支的方法為選擇性動(dòng)脈造影（selective arteriography)。發(fā)將導(dǎo)管放入第2～3級(jí)分支如胃十二指腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈等，為超選擇性血管造影（superselective angiography)。造影劑量可以大為減少，顯影更為清楚。
對(duì)于門靜高壓、食管或胃靜脈曲張的患者，可作門靜脈造影以及顯示側(cè)支循環(huán)的走向和程度，為治療方案的選擇提供資料，也可作療效的追蹤觀察。
二、正常X線表現(xiàn)
（一)咽部咽部在側(cè)位上像可以觀察。口咽和喉咽（下咽)的前緣由上到下為舌根、會(huì)厭奚。會(huì)厭和喉，后緣是椎前軟組織，輪廓光滑整齊，厚度一般不超過(guò)0.5cm，但下咽部以下的椎前軟組織厚度可達(dá)18mm（包括食的厚度)。吞鋇正位觀察，上方正中透明區(qū)為會(huì)厭，其兩旁充負(fù)的小囊狀結(jié)構(gòu)是會(huì)厭谿，會(huì)厭谿外下方較大的充鋇空腔是梨狀窩近似菱形且兩側(cè)對(duì)稱，兩側(cè)梨狀窩中間的透明區(qū)是喉頭，勿誤認(rèn)為病變。梨狀窩向中線匯合，向下引入食管，匯合處有生理狹窄區(qū)，長(zhǎng)約1cm，相當(dāng)?shù)?頸椎水平。側(cè)位觀察，會(huì)厭谿在上方偏前，梨狀窩則在下方靠后。吞咽時(shí)梨狀窩收縮，上移且變小，靜止時(shí)較寬大。梨狀窩內(nèi)鋇劑多為暫時(shí)充盈，片刻即排入食管。
�。ǘ�)食管食管為一肌肉管道，于第6頸椎水平與下咽部相連，其下端相當(dāng)?shù)?0～11胸椎水平與賁門相連。腹段食管在肝左葉之后向左下斜行入胃。在食管上口與咽連接處以及在膈的食管裂孔處各有一生理性高壓區(qū)。為上、下食管括約肌。
吞鋇后正位觀察，食管位于中線偏左。輪廓光滑整齊，管壁伸縮自如，寬度可達(dá)2～3cm。右緣可見(jiàn)主動(dòng)脈弓和左主支氣管壓跡。右前斜位是觀察食管的常用位置，在其前緣可見(jiàn)三個(gè)壓跡，由上到下為主動(dòng)脈弓壓跡和左心房壓變跡（圖4-2-1)。在上兩個(gè)壓跡之間，食管往往略顯膨出，勿誤診為憩室。在老年，明顯迂曲的降主動(dòng)脈可在食管下段后緣造成另一個(gè)壓跡。食管的粘膜皺襞表現(xiàn)為數(shù)條纖細(xì)縱行而平行條紋狀影，與胃小彎的粘膜皺襞相連續(xù)。
圖4-2-1 正常食管（吞鋇右前斜位)
食管的蠕動(dòng)將鋇劑由上向下推進(jìn)，可分兩種：第一蠕動(dòng)波系由下咽動(dòng)作激發(fā)，使鋇劑迅速下行，數(shù)秒內(nèi)進(jìn)入胃。第二蠕動(dòng)波又名繼發(fā)蠕動(dòng)波，由食物團(tuán)對(duì)食管壁的壓力引起，常始于主動(dòng)脈弓水平向下推進(jìn)。所謂第三收縮波是食管環(huán)狀肌的局限性不規(guī)則收縮性運(yùn)動(dòng)，形成波浪狀或鋸狀邊緣，出現(xiàn)突然，消失迅速，多發(fā)于食管下段，常見(jiàn)于老年和食管賁門失弛緩癥患者。深吸氣時(shí)膈下降，食管裂孔收縮，常使鋇劑于膈上主停頓，形成食管下端膈上一小段長(zhǎng)約4～5cm的一過(guò)性擴(kuò)張，稱為膈壺腹呼氣時(shí)消失，屬正常表現(xiàn)。
賁門上方3～4cm長(zhǎng)的一段食管，是從食管過(guò)渡到胃的區(qū)域，稱為胃食管前庭段，具有特殊的神經(jīng)支配和功能。此段是一高壓區(qū)，有防止胃內(nèi)容物返流的重要作用�，F(xiàn)在將原來(lái)所定下的食管括約肌與胃食管前庭段統(tǒng)稱為下食管括約肌。它的左側(cè)壁與胃底形成一個(gè)銳角切跡，稱為食管胃角或賁門切跡。
（三)胃 胃分胃底、胃體、胃竇三部分及胃小彎和胃大彎（圖4-2-2)。胃底立位時(shí)含氣稱胃泡。幽門為長(zhǎng)約5mm的短管，寬度隨括約肌收縮而異，將胃和十二指腸相連。
圖4-2-2 胃各部名稱
胃的形狀與體型、張力和神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)有關(guān)。一般分為四種類型（圖4-2-3)。牛角型胃，位置與張力均高，呈橫位，上寬下窄，胃角不明顯，多見(jiàn)于胖型人。鉤型胃，位置與張力中等，胃角明顯，胃下極大致位于髂嵴水平。長(zhǎng)型胃，又名無(wú)力型胃，位置與張力均較低，胃腔上窄下寬如水袋狀，胃下極常在髂嵴平面以下，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)型人。瀑布型胃，胃底呈囊袋狀向后傾，胃泡大，胃體小，張力高，鋇先進(jìn)入后傾的胃底，充滿后再溢入胃體，猶如瀑布。
胃的輪廓在胃小彎和胃竇大彎一般光滑整齊。胃體大彎輪廓常呈鋸齒狀，系橫、斜走行的粘膜皺襞所致。
胃的粘膜像皺襞間的溝內(nèi)充鋇，呈條紋狀致密影。皺襞則為條狀透明影。胃小彎的皺襞平行整齊，向大彎處逐漸變粗而呈橫向或斜行。胃底皺襞較粗而彎曲，略呈網(wǎng)狀。胃竇粘膜皺襞主要與小彎平行，有時(shí)亦可斜行。胃粘膜皺是可塑的，可以自行改變其形狀。胃粘膜下層的厚度、粘膜肌層的張力及肌層的收縮與舒張以至服鋇多少、加壓輕重等對(duì)粘膜皺臂的粗細(xì)和走向都有影響。一般胃體部粘膜皺襞的寬度不超過(guò)5mm。
在胃雙重造影片上，上述的粘膜皺襞消失而顯示胃微皺襞（fine relief)的影像。胃微皺襞是胃小溝及其勾劃出的胃小區(qū)。胃小區(qū)直徑約1～3mm。圓形或類圓形的小隆起，呈網(wǎng)眼狀，在胃竇易于見(jiàn)到。胃小溝充鋇后表現(xiàn)為很細(xì)的線狀，寬度小于1mm，粗細(xì)深淺均勻。
圖4-2-3 胃的分型
胃的蠕動(dòng)由胃體上部開始，有節(jié)律地向幽門方向推進(jìn)，同時(shí)波形逐漸加深，一般同時(shí)可見(jiàn)2～3個(gè)蠕動(dòng)波。胃竇沒(méi)有蠕動(dòng)波，是整體向心性收縮，使胃竇呈一細(xì)管狀，將鋇劑排入十二指腸。片刻后胃竇又整體舒張，恢復(fù)原來(lái)狀態(tài)。但不是每次胃竇收縮都有鋇劑排入十二指腸。胃的排空受胃張力，蠕動(dòng)、幽門功能和精神狀態(tài)等影向，一般于服鋇后2～4小時(shí)排空。
（四)十二指腸 十二指腸全程呈C形，將胰頭部包繞其中。在描述時(shí)，將十二指腸全程稱為十二指腸曲（有人稱之為彎或袢)。一般分為球部、降部和升部。球部呈錐形，兩緣對(duì)稱，尖部指向右上后方，底部平整，球底兩側(cè)稱為隱窩或穹窿，幽門開口于底部中央。約在第1腰椎水平處急轉(zhuǎn)向下成為降部。在球部與降部之間還有一小段，稱為球后部，其長(zhǎng)短差別較大。降部位于第1～3腰椎的右緣，在第3腰椎高度轉(zhuǎn)向左上成為升部。升部在第1～2腰椎水平急轉(zhuǎn)向下續(xù)為空腸。
球部輪廓光滑整齊，粘膜皺襞為縱行彼此平行的條紋。降部以下則與空腸相似，多呈羽毛狀。球部的運(yùn)動(dòng)為整體性收縮，可一次將鋇排入降部。降、升部的蠕動(dòng)多呈波浪狀向前推進(jìn)。十二指腸正常時(shí)可有逆蠕動(dòng)。
低張?jiān)煊皶r(shí)，十二指腸管徑可增寬一倍，羽毛狀皺襞消失，代之以橫行排列的環(huán)狀皺襞或呈龜背狀花紋。降部?jī)?nèi)緣可較平直或略凸，有者可在內(nèi)緣中段交界有一肩樣突起，稱為岬部，為乳頭所在處，其下的一段較平直。平直段內(nèi)可見(jiàn)縱行皺襞。十二指腸乳頭易于顯示，位于降部中段的內(nèi)緣附近，呈圓形或橢圓形透明區(qū)，一般直徑不超過(guò)1.5cm。
�。ㄎ�)空腸與回腸 空腸與回腸之間沒(méi)有明確的分界，但上段空腸與下段回腸的表現(xiàn)大不相同。空腸大部分位于左上中腹，富于環(huán)狀皺襞且蠕動(dòng)活躍，常顯示為羽毛狀影像，如腸內(nèi)鋇劑少則表現(xiàn)為雪花狀�；啬c腸腔略小，皺襞少而淺，蠕動(dòng)不活躍，常顯示為充盈像，輪廓光滑。腸管充鋇較少、收縮或加壓時(shí)可以顯示其皺襞影像，呈縱行或斜行。末段回腸自盆腔向右上行與盲腸相接�；孛ぐ甑纳舷戮壋蚀綘钔黄�，可在充鋇的盲腸中形成透明影。蜿蜒盤曲的腸管稱為腸曲或腸袢。小腸的蠕動(dòng)是推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，空腸蠕動(dòng)迅速有力，回腸慢而弱。有時(shí)可見(jiàn)分節(jié)運(yùn)動(dòng)。服鋇后2～6小時(shí)鋇先端可達(dá)盲腸，7～9小時(shí)腸排空。
�。�)大腸 大腸繞行于腹四周。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的位置及長(zhǎng)度變化較大，其余各段大腸較固定。直腸居骶骨之前，其后部與骶骨前部緊密相鄰。直腸壺腹為大腸中最寬的部分，其次為盲腸，盲腸以下的腸管則逐漸變小。大腸的長(zhǎng)度和寬度隨腸管的充盈狀態(tài)及張力而不同，位置還與患體位和呼吸狀態(tài)有關(guān)。
結(jié)腸X線表現(xiàn)的主要特征，是充鋇時(shí)可見(jiàn)多數(shù)大致對(duì)稱的袋狀凸出，為結(jié)腸袋（圖4-2-4)。它們之間由半月襞形成不完全的間隔。結(jié)腸袋的數(shù)目、深淺、大小因人因時(shí)而異，橫結(jié)腸以上較明顯，降結(jié)腸以下逐漸變淺，至乙狀結(jié)腸接近消失。充盈過(guò)滿或腸管收縮均可使結(jié)腸袋消失。直結(jié)腸沒(méi)有結(jié)腸袋，但在壺腹的兩側(cè)和前壁可見(jiàn)淺切跡，由半月形皺襞所造成。大腸的粘膜皺襞表現(xiàn)為縱、橫、斜三種方向交錯(cuò)結(jié)合的紋理。盲腸與升、橫結(jié)腸的皺襞較密，以斜行及橫行為主，降結(jié)腸以下皺襞漸稀且以縱行為主。大腸的蠕動(dòng)主要是總體蠕動(dòng)，右半結(jié)腸出現(xiàn)強(qiáng)烈的收縮，成細(xì)條狀，將鋇劑迅速推向遠(yuǎn)側(cè)。結(jié)腸的充盈和排空時(shí)間差異較大，一般服鋇后24～48小時(shí)排空。
圖4-2-4 正常大腸（充盈像)
闌尾在鋇餐或鋇灌腸時(shí)可能顯影，呈長(zhǎng)條狀影位于盲腸內(nèi)下方。一般粗細(xì)均勻，邊緣光滑，易于推動(dòng)。闌尾不顯影、充盈不均或其中有糞石而造成充盈缺損不一定是病理性的，闌尾的排空時(shí)間與盲腸相同，但有時(shí)可以延遲達(dá)72小時(shí)。
在雙重造影照片上，有可能見(jiàn)到結(jié)腸的微皺襞，又稱無(wú)名溝或無(wú)名線，這是一些纖細(xì)、長(zhǎng)短不等、相距不足1mm、與腸垂直的線條影，它們可以平行，或成網(wǎng)狀。觀察微皺襞的形態(tài)有助于結(jié)腸病變的早期診斷。
