7.取栓術(shù)后處理
(1)全身處理：由于多數(shù)病人伴有器質(zhì)性心臟病，常并發(fā)心力衰竭，有時(shí)甚至在心肌梗死時(shí)發(fā)病，因此與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)作處理病人周身情況至為重要。對發(fā)病時(shí)間較長的大或較大動(dòng)脈栓塞的病例，恢復(fù)循環(huán)后，大量缺氧代謝產(chǎn)物會(huì)很快回流至循環(huán)，常致重度酸中毒、高血鉀、低血壓，以至休克、腎功能衰竭、ARDS和心臟驟停，酷似由肢體擠壓綜合征引起的結(jié)果。因而術(shù)后需監(jiān)護(hù)心、肺、腎功能，密切觀察動(dòng)脈血?dú)�、電解質(zhì)、肝腎功能和尿量。酌情給予緩沖液（如碳酸氫鈉或乳酸鈉)、利尿劑、強(qiáng)心劑或抗心律失常劑。此外嚴(yán)重肢體缺血病例術(shù)后可發(fā)生肌球蛋白尿，應(yīng)使尿液堿化以防腎衰。死亡病例常發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)，因而這3天內(nèi)的嚴(yán)密觀察和積極治療尤其重要。
當(dāng)病人發(fā)生急性動(dòng)脈栓塞后，心房內(nèi)常殘存附壁血栓，因而取栓術(shù)后仍易發(fā)生再栓塞。協(xié)和醫(yī)院77例急性動(dòng)脈栓塞中，術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生再栓塞者26例（33.8％)。在經(jīng)尸檢的3例中均發(fā)現(xiàn)有心房附壁血栓。因而術(shù)后必須注意病因治療。有心房纖顫者，術(shù)后應(yīng)及早爭取做心律轉(zhuǎn)復(fù)，以防心房附壁血栓再形成或擴(kuò)展。有瓣膜病者，應(yīng)爭取行換瓣術(shù)同時(shí)完全摘除心房附壁血栓（圖74－12)。
圖74－12 心房附壁血栓圖
有冠心病者，如有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)行主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)，以改善心肌血供，防止附壁血栓形成。如無法解決涉及房顫的病因問題，則需終生抗凝。
(2)局部處理：觀察疼痛緩解、動(dòng)脈供血和靜脈回流情況、患肢皮溫、靜脈充盈時(shí)間、毛細(xì)血管充盈情況和患肢周徑。必要時(shí)以Doppler儀監(jiān)聽動(dòng)脈血流音，測節(jié)段性動(dòng)脈收縮壓。觀察患肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能。
遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)為手術(shù)成功的標(biāo)志，但也常因伴有動(dòng)脈痙攣而使血液循環(huán)恢復(fù)延緩。術(shù)后膚色和溫度恢復(fù)常較早，而動(dòng)脈搏動(dòng)則有時(shí)需在數(shù)小時(shí)以至1～2天后才恢復(fù)。當(dāng)患肢原有動(dòng)脈病變時(shí)，肢端脈搏便不能恢復(fù)，而轉(zhuǎn)為“暖足”為度。
當(dāng)術(shù)后癥狀不緩解、體征不改進(jìn)，或緩解后復(fù)又加劇時(shí)，分別提示取栓不成功，或發(fā)生再栓塞或繼發(fā)血栓形成，應(yīng)考慮再次探查，力求找到失敗原因，否則即或再度手術(shù)仍不易成功。當(dāng)患肢近側(cè)動(dòng)脈先有水沖脈，然后發(fā)生阻塞時(shí)常提示患肢小動(dòng)脈病變未解除，再次取栓后，應(yīng)以大量肝素鹽水灌入遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈，并同時(shí)切開和檢查其回流靜脈，爭取使微小血栓得以排除。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.f1411.cn
術(shù)后患肢明顯腫脹可屬缺血后反應(yīng)，或由于回流靜脈血栓形成，更易發(fā)生于間隙綜合征，尤其是脛前間隙綜合征，表現(xiàn)為小腿前外側(cè)驟然疼痛、腫脹、明顯觸痛、膚色呈紫紅，為脛前間隙狹窄，壓迫脛前神經(jīng)和血管所致。應(yīng)立即做筋膜切開減壓術(shù)。在嚴(yán)重病例小腿諸間隙均被壓迫，可切除腓骨中段1／3，此法同時(shí)使小腿諸間隙均獲減壓，可達(dá)到根治性筋膜減壓的目的。
8.其他治療方法
(1)取栓術(shù)加內(nèi)膜切除術(shù)：當(dāng)動(dòng)脈栓塞發(fā)生在粥樣化的動(dòng)脈部位時(shí)，單作取栓術(shù)常難以充分恢復(fù)局部血流循環(huán)，此時(shí)需同時(shí)將增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜切除。此術(shù)只適用于病變較局限時(shí)，尤其適用于股深動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈硬化性狹窄。行股深動(dòng)脈開口部內(nèi)膜切除時(shí)，即或股淺動(dòng)脈已經(jīng)阻塞，仍常能達(dá)到保留肢體的目的。因?yàn)榧椿蚴莿?dòng)脈硬化較晚期的病人，股深動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)常仍然無恙。如股深動(dòng)脈起始部內(nèi)膜切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部狹窄時(shí)，可用自體靜脈或人工血管行補(bǔ)片移植術(shù)，此術(shù)稱股深動(dòng)脈成形術(shù)。但對于病變廣泛的動(dòng)脈內(nèi)膜病變，如股淺動(dòng)脈病變，即使血栓內(nèi)膜切除術(shù)獲得成功后，仍難免因繼發(fā)性血栓形成而失敗。
(2)血管架橋移植術(shù)：經(jīng)上述處理仍不能解決動(dòng)脈阻塞時(shí)，只要病變遠(yuǎn)端有通暢動(dòng)脈，便可行腹主動(dòng)脈－股動(dòng)脈、或腋－股、或股－股動(dòng)脈血管移植，解決髂動(dòng)脈阻塞，以髂－股、或股－膕、或股－脛或腓或足背動(dòng)脈血管移植解決股、膕、脛動(dòng)脈阻塞。膝關(guān)節(jié)以上者，可用人工血管，過膝者應(yīng)采用自體靜脈移植為宜。
(3)頸或腰交感神經(jīng)節(jié)切除：有助于解除上、下肢動(dòng)脈痙攣，因而能促進(jìn)肢體側(cè)支循環(huán)的建立，可起到緩解癥狀作用。
(4)截肢術(shù)和取栓加截肢術(shù)：當(dāng)病人來院時(shí)肢體已經(jīng)壞疽，需預(yù)防繼發(fā)感染。待壞疽與健康組織間的界限明確后行截肢或截趾術(shù)。但當(dāng)病人已有濕性壞疽，或雖尚無壞疽平面形成但肢體缺血已導(dǎo)致周身情況惡化而威脅生命時(shí)也應(yīng)立即截肢。有時(shí)即使已為病人做了較高位截肢，但因殘端仍然缺血而不能愈合。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)若先行動(dòng)脈取栓術(shù)，使血流恢復(fù)，緊接著行截肢術(shù)有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①�？捎行У亟档徒刂矫�；②有助于增加殘端血供，因而促進(jìn)殘端的愈合，如股深動(dòng)脈取栓成功，�？蔀榛紓�(cè)大腿提供充分或賴以生存的血供。
