一、概念 關于慢性闌尾炎的診斷,目前認識上尚不完全統(tǒng)一,臨床上它能否作為一種獨立的疾病,意見尚有分歧。實際工作中,病理學上的慢性闌尾炎和臨床上的慢性闌尾炎兩者之間,并不總是相符的。例如在附帶切除平時無癥狀的闌尾送檢時,相當部分闌尾在病理上有慢性炎癥在。而有典型臨床表現(xiàn)切除后闌尾病檢雖為慢性闌尾炎,但病人術(shù)后效果不滿意;而闌尾病檢未證實有慢性炎癥,手術(shù)后癥狀卻完全緩解。當然大多數(shù)病人慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、病理診斷和手術(shù)的效果三者完全一致的,因此應該承認慢性闌尾炎在臨床上是一個獨立的疾病。
二、分類 臨床上將慢性闌尾炎大致分為兩種類型。
�。ㄒ�)原發(fā)性慢性闌尾炎:其特點為起病隱匿,癥狀發(fā)展緩慢,病程持續(xù)較長,幾個月到幾年。病初無急性發(fā)作史,病程中也無反復急性發(fā)作的現(xiàn)象。
�。ǘ�)繼發(fā)性慢性闌尾炎:特點是首次急性闌尾炎發(fā)病后,經(jīng)非手術(shù)治療而愈或自行緩解,其后遺留有臨床癥狀,久治不愈,病程中可再次或多次急性發(fā)作。
三、病理 慢性闌尾炎肉眼觀察可有各種表現(xiàn), 鏡下可見闌尾各層有淋巴細胞浸潤。
(一)闌尾細長呈卷曲、折迭及糾搭狀,使闌尾的排空受阻。闌尾及其系膜與周圍組織和器官有不同程度之粘連。
�。ǘ�)闌尾壁增厚,管徑粗細不均勻,部分管腔呈狹窄狀,有時相當一段遠端管腔完全閉塞而呈條索狀。
�。ㄈ�)闌尾腔內(nèi)有糞石、異物阻塞,闌尾漿膜血管明顯增多而清晰。
四、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ�)腹部疼痛:主要位于右下腹部,其特點是間斷性隱痛或脹痛,時重時輕,部位比較固定。多數(shù)病人在飽餐,運動和長期站立后,誘發(fā)腹痛發(fā)生。病程中可能有急性闌尾炎的發(fā)作。
(二)胃腸道反應:病人常覺輕重不等的消化不良、胃納不佳。病程較長者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無惡心和嘔吐,也無腹脹,但老年病人可伴有便秘。醫(yī)學全在線網(wǎng)站www.med126.com
(三)腹部壓痛:壓痛是唯一的體征,主要位于右下腹部,一般范圍較小,位置恒定,重壓時才能出現(xiàn)。無肌緊張和反跳痛,一般無腹部包塊,但有時可觸到脹氣的盲腸。
�。ㄋ�)間接體征:各種特定的壓痛點如馬氏點、蘭氏點及腰大肌征、羅氏征,在慢性闌尾炎的診斷中無意義。
�。ㄎ�)輔助檢查:胃腸鋇透和纖維結(jié)鏡檢查有一定幫助�;孛げ夸^透如出現(xiàn)顯示的闌尾有壓痛、闌尾呈分節(jié)狀、闌尾腔內(nèi)的鋇劑排空時間延長及闌尾未顯影等,均為慢性闌尾炎的特征。纖維結(jié)腸鏡可直接觀察闌尾的開口及其周圍的粘膜的變化和活檢,尚可對闌尾腔進行造影,對鑒別診斷有一定意義。
五、診斷 慢性闌尾炎的確診有時相當困難,國內(nèi)統(tǒng)計慢性闌尾炎手術(shù)后癥狀未見減輕者高達35%,其主要原因是診斷上的錯誤。應該對每一個慢性闌尾炎的診斷高度認真,用“排除法”來逐個除外容易與它相混淆的有關疾病。其中主要有回盲部結(jié)核,慢性結(jié)腸炎,慢性附件炎,胃腸神經(jīng)官能癥及結(jié)腸惡性腫瘤等。
六、治療 手術(shù)治療是唯一有效的方法,但在決定行闌尾切除術(shù)時應特別慎重。
(一)慢性闌尾炎確診后,原則上應手術(shù)治療,切除病理性闌尾,特別是有急性發(fā)作史的病人,更應及時手術(shù)。對診斷可疑的病人或有嚴重并存病的高齡病人,應暫行非手術(shù)治療,在門診追蹤觀察。
(二)手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾外觀基本正常,不能輕易只切除闌尾后關腹,應仔細檢查闌尾附近的組織和器官如回盲部,回腸末段一米,小腸系膜及其淋巴結(jié)。女性病人還應仔細探查盆腔及附件,以防誤診和漏診。
�。ㄈ�)手術(shù)后應對每一個病人進行一段時間的隨訪,以了解切除闌尾后的實際效果。慢性闌尾炎的最后診斷不是病理,而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù)后仍有癥狀的病人,應作全面的檢查,找出真正的病因,不能輕易地按術(shù)后腸粘連對癥治療。