臨床表現(xiàn)
肝硬化的起病與病程發(fā)展一般均較緩慢，可隱伏3－5年或十?dāng)?shù)年之久，其臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償與失代償期，但兩期分界并不明顯或有重疊現(xiàn)象，不應(yīng)機(jī)械地套用。
一、肝功能代償期 癥狀較輕，常缺乏特異性，以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主�？捎袗盒�、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。這些癥狀多因胃腸道淤血、分泌及吸收功能障礙所致。癥狀多間歇出現(xiàn)，因勞累或伴發(fā)病而加重，經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可緩解。脾臟呈輕度或中度腫大，肝功能檢查結(jié)果可正常或輕度異常。
部分病例呈隱匿性經(jīng)過(guò)，只是在體格檢查、因其他疾病進(jìn)行手術(shù)，甚至在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
二、肝功能失代償期 癥狀顯著，主要為肝功能減退和門(mén)脈高壓所致的兩大類(lèi)臨床表現(xiàn)，并可有全身多系統(tǒng)癥狀。
（一)肝功能減退的臨床表現(xiàn)
1．全身癥狀 一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等�？捎胁灰�(guī)則低熱，可能原因?yàn)楦渭?xì)胞壞死；肝臟解毒功能減退腸道吸收的毒素進(jìn)入體循環(huán)；門(mén)脈血栓形成或內(nèi)膜炎；繼發(fā)性感染等。
2．消化道癥狀 食欲明顯減退，進(jìn)食后即感上腹不適和飽脹，惡心、甚至嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩食物，易引起腹瀉。患者因腹水和胃腸積氣而感腹脹難忍，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。上述癥狀的產(chǎn)生與胃腸道淤血、水腫、炎癥，消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中度或重度黃疸，后者提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。
3．出血傾向及貧血 常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由于肝臟合成凝血因子的功能減退，脾功亢進(jìn)所致血小板減少，和毛細(xì)血管脆性增加亦有關(guān)�；颊呱杏胁煌潭鹊呢氀�，多由營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。
4．內(nèi)分泌失調(diào) 內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主因肝功能減退對(duì)其滅能作用減弱，而在體內(nèi)蓄積、尿中排泄增多；雌激素增多時(shí)，通過(guò)反饋機(jī)制抑制垂體前葉機(jī)能，從而影響垂體一性腺軸及垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的機(jī)能，致使雄性激素減少，腎上腺皮質(zhì)激素有時(shí)也減少。
由于雌性激素和雄性激素之間的平衡失調(diào)，男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。此外有些患者可在面部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和／或毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大、小魚(yú)際肌和指端部發(fā)紅、稱(chēng)肝掌。一般認(rèn)為蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)與雌激素增多有關(guān)，還有一些未被肝臟滅能的血管舒張活性物質(zhì)也有一定作用。當(dāng)肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，蜘蛛痣的數(shù)目可增多增大，肝功能好轉(zhuǎn)則可減少、縮小或消失。
醛固酮增多時(shí)作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉重吸收增加；抗利尿激素增多時(shí)作用于集合管，使水的吸收增加，鈉、水潴留使尿量減少和浮腫，對(duì)腹水的形成和加重亦起重要促進(jìn)作用。如有腎上腺皮質(zhì)功能受損，則面部和其他暴露部位，可出現(xiàn)皮膚色素沉著。
�。ǘ�)門(mén)脈高壓征的臨床表現(xiàn) 構(gòu)成門(mén)脈高壓征的三個(gè)臨床表現(xiàn)一脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水、在臨床上均有重要意義。尤其側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放對(duì)診斷具有特征性價(jià)值。
1．脾腫大 常為中度脾腫大，部分可達(dá)臍下，主要原因?yàn)槠⑴K淤血，毒素及炎癥因素引起，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生也有關(guān)系。脾臟多為中等硬度，表面光滑，邊緣純圓，大脾可觸及脾切跡。如發(fā)生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。如腹水較多須用沖擊法觸診。上消化道大出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小、甚至不能觸及，這對(duì)鑒別確定食管靜脈曲張破裂出血有很大的價(jià)值。脾腫大常伴有白細(xì)胞、白小板和／或紅細(xì)胞減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn)。
2．側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放 門(mén)靜脈壓力增高，超過(guò)1,96kpa(200mmmH2O)時(shí)，來(lái)自消化器官和脾臟等的回心血流受阻，迫使門(mén)靜脈系統(tǒng)許多部位血管與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)。臨床上較重要者有：①食道下段和胃底靜脈曲張，系門(mén)靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。常因門(mén)脈壓力顯著增高，食管炎、粗糙銳利食物損傷，或腹內(nèi)壓力突然增高，而致曲張靜脈破裂大出血。②腹壁和臍周靜脈曲張，在門(mén)脈高壓時(shí)臍靜脈重新開(kāi)放并擴(kuò)大，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周腹壁可見(jiàn)紆曲的靜脈，血流方向臍以上向上，臍以下向下，可與下腔靜脈梗阻相鑒別。若臍靜脈顯著曲張，管腔擴(kuò)張血流增多，有時(shí)可聽(tīng)到連續(xù)性的靜脈雜音。③痔核形成，破裂時(shí)可引起便血。
3．腹水 是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)，腹水形成的直接原因是水鈉過(guò)量潴留，其機(jī)理為血漿白蛋白含量減低致血漿膠體滲透壓降低、淋巴液回流障礙、內(nèi)分泌功能紊亂及腎臟等諸多因素（詳見(jiàn)病理)，腹水出現(xiàn)以前常有腸脹氣，大量腹水時(shí)腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，致患者行動(dòng)不便，腹壓升高可壓迫腹內(nèi)臟器，可引起臍疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸，部分患者可出現(xiàn)胸水，以右側(cè)較為常見(jiàn)，多為腹水通過(guò)橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔所致，稱(chēng)為肝性胸水。中等以上腹水出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，少量腹水時(shí)移動(dòng)性濁音不明顯，可借助超聲波檢出。
�。ㄈ�)肝臟觸診 肝臟大小硬度與平滑否，與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)的多少，肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮的情況有關(guān)。晚期肝臟縮小、堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。
并發(fā)癥
肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡。
一、上消化道出血 為本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，病死率較高。許多患者過(guò)去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因?yàn)椴l(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內(nèi)鏡檢查。
二、肝性腦病 見(jiàn)于嚴(yán)重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見(jiàn)的死亡原因，亦可見(jiàn)于重癥肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門(mén)腔靜脈分流術(shù)后的病人。
�。ㄒ�)病因及發(fā)病機(jī)理 目前尚未盡知。但普遍認(rèn)為其病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門(mén)靜脈之間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質(zhì)減少，而含氮等毒性物質(zhì)得不到肝臟有效的解毒；廣泛門(mén)腔靜脈之間的分流，使有毒物質(zhì)得以繞過(guò)肝臟，直接經(jīng)側(cè)支入循環(huán)而達(dá)腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。
1．氨中毒學(xué)說(shuō) 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細(xì)菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與α－酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時(shí)，導(dǎo)致三羥酸循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝和能量來(lái)源。影響氨中毒的因素也很多，如①血pH。NH3和NH4＋的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響，NH3較易通過(guò)血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過(guò)度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。②血容量過(guò)低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機(jī)理中十分重要,臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說(shuō)明氨中毒不是肝性腦病的唯一病因。
2．氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴(yán)重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。
短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸)在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。
在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，單獨(dú)使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進(jìn)入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦��；若聯(lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機(jī)理中占有重要地位。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
3．假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野�，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺（β－羥酪氨)和苯乙醇胺，后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用很弱，因此稱(chēng)為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。
正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當(dāng)多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過(guò)血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。
到目前為止,假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實(shí)。
4．氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時(shí)胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA)是哺乳動(dòng)物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性肝性腦病的動(dòng)物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認(rèn)為昏迷與其有關(guān)。
5．大腦敏感性增加嚴(yán)重肝病時(shí)對(duì)缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類(lèi)苯二氮卓類(lèi)異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。
