四、癲癇性精神障礙
癲癇性精神障礙是一組復(fù)發(fā)性腦異常放電所致的精神障礙。由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異，大致分為發(fā)作性與非發(fā)作性精神障礙兩種。發(fā)作性精神障礙可表現(xiàn)為感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發(fā)作。非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。
癲癇患病率為1.5～5.5‰。是神經(jīng)精神科最常見(jiàn)的疾病之一，占精神科門診就診人數(shù)的10～20%。在癲癇整個(gè)病程中出現(xiàn)精神障礙和各種心理問(wèn)題的約占全部癲癇患者的3/4左右（Wadal.J.A.1978)，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作約占癲癇患者的15～20%（Kurland等)。國(guó)內(nèi)資料表現(xiàn)：約2/3以上的患者不具有任何精神病學(xué)方面的問(wèn)題。
[臨床表現(xiàn)]
原發(fā)性或繼發(fā)性癲癇均可發(fā)生精神障礙，表現(xiàn)形式多種多樣。可見(jiàn)于癲癇發(fā)作前，發(fā)作時(shí)和發(fā)作后，亦可在發(fā)作間或癲癇起病多年后產(chǎn)生持久的精神障礙。部分患者會(huì)在發(fā)作前出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的先驅(qū)癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、煩躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常預(yù)示將有發(fā)作，一旦發(fā)作過(guò)后，先驅(qū)癥狀隨之緩解。
�。ㄒ�)復(fù)雜部分性發(fā)作（Partial seizure with comprex symptomatology)以往稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇。常源于顳葉，亦見(jiàn)于其他部位局灶性病變。發(fā)作前常有歷時(shí)數(shù)秒的幻嗅等先兆，伴有意識(shí)障礙。
1．單純意識(shí)障礙發(fā)作（Partial seizure with impaired conscixusness alone)：以持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的意識(shí)障礙，精神活動(dòng)與軀體運(yùn)動(dòng)停止，伴有要素性癥狀的精神運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)，發(fā)作后不能回憶發(fā)作中表現(xiàn)。發(fā)作時(shí)間較失神發(fā)作長(zhǎng)，腦電圖沒(méi)有典型的3次/秒棘波。
2．認(rèn)知發(fā)作（Partial seizure with cognitive symptomatlolgy)：主要表現(xiàn)為自我意識(shí)障礙和回憶錯(cuò)誤，如似曾相識(shí)（熟悉感)、舊事如新（陌生感)，也有失掉親近感和非真實(shí)感等。強(qiáng)制思維發(fā)作多見(jiàn)于青少年期，表現(xiàn)為思維過(guò)程突然終止，某些相互缺乏聯(lián)系的觀念或感覺(jué)表象強(qiáng)制地浮現(xiàn)于腦內(nèi)，發(fā)作后不能確切回憶。夢(mèng)樣狀態(tài)發(fā)作知覺(jué)和思維的疏遠(yuǎn)感為主，患者雖可認(rèn)知周圍情況，但如入夢(mèng)境，變幻莫測(cè)，不斷地進(jìn)入意識(shí)中來(lái)。
3．情感發(fā)作（Partial seizure with affeetive symptomatology)：表現(xiàn)有恐怖、憤怒、抑郁、喜悅或不愉快等發(fā)作，以恐怖發(fā)作為最多見(jiàn)�？植腊l(fā)作可為輕微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖體驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)2分鐘。兒童常表現(xiàn)為驚叫或害怕，很難問(wèn)出具體體驗(yàn)。憤怒發(fā)作常伴有攻擊行為。抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可達(dá)2周。多無(wú)運(yùn)動(dòng)抑制癥狀。嚴(yán)重的喜悅發(fā)作時(shí)，常陷入不可控制的極度喜悅的恍惚狀態(tài)（銷魂?duì)顟B(tài))。不愉快發(fā)作�；眯峄蚧梦兜膬�(nèi)容有關(guān)。
4．精神知覺(jué)性發(fā)作（Partial seizure with “psychosenory” symptomatology):錯(cuò)覺(jué)發(fā)作較常見(jiàn)，無(wú)論視錯(cuò)覺(jué)、聽(tīng)錯(cuò)覺(jué)、迷路錯(cuò)覺(jué)或遠(yuǎn)隔錯(cuò)覺(jué)均有自身與環(huán)境之間空間關(guān)系的變化，如變遠(yuǎn)，變近，變大、變小等，一般持續(xù)數(shù)秒鐘�；糜X(jué)再現(xiàn)，意識(shí)清晰或呈似夢(mèng)非夢(mèng)狀，有的表現(xiàn)為肛門、關(guān)節(jié)或性器官的幻觸。
5．自動(dòng)癥（automatism)：臨床表現(xiàn)為目的不明確的運(yùn)動(dòng)或行為發(fā)作。以消化道和中部運(yùn)動(dòng)癥狀為最常見(jiàn)，如舐舌，伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（進(jìn)食性自動(dòng)癥)；有的出現(xiàn)恐怖、憤怒或戒備、防衛(wèi)表情，或小兒樣嬉笑不止等（表情自動(dòng)癥)；撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動(dòng)作（姿勢(shì)自動(dòng)癥)；機(jī)械地繼續(xù)其發(fā)作前正在進(jìn)行的活動(dòng)，如步行、徘徊、騎車、進(jìn)餐等，甚至為復(fù)雜的職業(yè)性的日常行為。或表現(xiàn)為夢(mèng)游癥、晝游癥，發(fā)作中聯(lián)想多不連貫，另人難以理解。有時(shí)伴有脫衣裸體、爬墻跳樓、沖動(dòng)攻擊等行為。自動(dòng)癥發(fā)作后多不能回憶，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。
（二)發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)：除意識(shí)模糊外，還表現(xiàn)有定向障礙，反應(yīng)遲鈍，生動(dòng)幻視或躁動(dòng)狂暴行為等�？沙掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。
�。ㄈ�)短暫的精神分裂癥樣發(fā)作：在抗癲癇藥物治療過(guò)程中突然出現(xiàn)思維障礙、幻覺(jué)、妄想、緊張不安、但意識(shí)清楚，頗似精神分裂樣精神病，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。與抗癲癇藥所致的腦電圖強(qiáng)制正�；嘘P(guān)。
�。ㄋ�)發(fā)作間歇期持續(xù)性精神障礙：
1．癲癇性精神分裂癥樣精神障礙：在癲癇的病程中出現(xiàn)持續(xù)性或慢性精神分裂癥樣癥狀，可有（1)緊張興奮，（2)思維被洞悉或被奪，（3)幻覺(jué)妄想狀態(tài)：以被害性幻聽(tīng)、恐怖性幻視多見(jiàn)，（4)抑制狀態(tài)：表現(xiàn)動(dòng)作緩慢、言語(yǔ)寡少、情緒淡漠或抑郁等。各種癥狀多數(shù)混合出現(xiàn)，有的在某一階段單獨(dú)發(fā)生。無(wú)意識(shí)障礙。起病較急，病程較長(zhǎng)，有的遷延成慢性。
2．癲癇性性格改變：表現(xiàn)為粘滯性或暴發(fā)性性格特征。粘滯性性格表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲緩，一絲不茍、固執(zhí)于鎖事。暴發(fā)性性格者易激動(dòng)、發(fā)怒、沖動(dòng)、常因小事與人爭(zhēng)執(zhí)。此外，有自私，獨(dú)斷。頑固、情緒易波動(dòng)等。
3．癲癇性癡呆：癲癇患者有無(wú)智力障礙隨病因而異，原發(fā)性癲癇患者的智力與正常人無(wú)明顯差異，但器質(zhì)性癲癇患者多有智力障礙。智力障礙的原因可能與引起癲癇的器質(zhì)性腦損害有關(guān)，也可能是自幼癲癇頻繁發(fā)作的結(jié)果，癥狀表現(xiàn)以領(lǐng)悟、理解障礙最明顯，聯(lián)想迂遠(yuǎn)，不得要領(lǐng)，計(jì)算遲緩，記憶障礙卻不明顯，通常稱領(lǐng)悟性癡呆。以病程較長(zhǎng)、發(fā)作頻繁的患者多見(jiàn)。
[病程與預(yù)后]
取決于癲癇的病因及藥物的療效。有的遷延終生。頻繁的痙攣發(fā)作、發(fā)作時(shí)與發(fā)作后意識(shí)障礙較深、日間發(fā)作等均是影響預(yù)后的不良因素。
[診斷與鑒別診斷]
（一)既往有癲癇發(fā)作史；
（二)精神障礙的發(fā)作性與刻板性；
（三)腦電圖、腦電地形圖檢查可作參考 檢查結(jié)果正常時(shí)并不能排除癲癇，多次檢查或美解眠誘發(fā)試驗(yàn)與蝶骨電極等有助于診斷。疑有腦局灶性病變時(shí)應(yīng)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及顱腦CT掃描世界形勢(shì)核磁共振等神經(jīng)影像診斷學(xué)檢查。
�。ㄋ�)排除分離型癔癥、精神分裂癥、情感性障礙及其它腦器質(zhì)性精神障礙。
[治療]
調(diào)整抗癲癇藥的種類或劑量以防止癲癇發(fā)作前后的精神障礙。卡馬西平與丙戊酸鈉對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有一定療效。對(duì)短暫的精神分裂癥樣發(fā)作和慢性癲癇精神分裂癥樣精神障礙患者，在服抗癲癇藥同時(shí)合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病藥。對(duì)持久的發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)，肌注苯巴比妥鈉0.1～0.15g，能縮短其病程。對(duì)智力障礙與性格改變者應(yīng)加強(qiáng)管理教育，予以工娛治療等康復(fù)治療。
五、散發(fā)性腦炎所致精神障礙
散發(fā)性腦炎（encephalitis)，又稱散發(fā)性病毒性腦炎（sporadic virus encephalitis),常出現(xiàn)精神障礙。多見(jiàn)于青壯年。無(wú)性別差異。
[病因及病理]
�。ㄒ�)病毒：國(guó)外報(bào)告以單純性皰疹病毒為常見(jiàn)病因。近年來(lái)國(guó)內(nèi)雖累有報(bào)導(dǎo)，但多未經(jīng)腦組織病毒分離或免疫熒光檢查證實(shí)。
�。ǘ�)病理變化：彌散性大腦炎性改變以顳中部、額葉眶面為著，重者呈急性壞死性炎性改變。
