胃腸疾病(急性胃炎,慢性胃炎,慢性萎縮性胃炎,潰瘍病,消化性潰瘍)

十二、腸腫瘤

　�。ㄒ唬┐竽c息肉

　　突出于粘膜面、呈球形或卵圓形根部有蒂的腫塊稱為息肉（polyp）。大腸息肉是常見的一類良性腫物，其中有的屬于粘膜的增生性改變（如增生性息肉），有的屬于腺瘤（如腺瘤性息肉，乳頭狀息肉）。后一類與大腸癌的關系密切，有重要意義。

　　1．腺瘤性息肉（adenomatous polyp） 此種息肉從組織學結構實系腺瘤，故又稱息肉狀腺瘤（polypoid adenoma），較為常見。其中大約有75％發(fā)生在直腸及乙狀結腸。多為單個，少數為多發(fā)。息肉直徑一般在2cm以內，大多有蒂，狀如草莓，色紅，易出血。廣基無蒂者體積較大。組織學上可見由增生的腸粘膜腺體組成。上皮細胞一般分化良好，偶見細胞有異型性。但增生的腺上皮細胞并不侵入粘膜肌層。此型發(fā)生癌變者并不多見。

　　2．乳頭狀腺瘤（papillary adenoma） 亦稱絨毛狀腺瘤（villous adenoma），少見，常單發(fā)，表面呈乳頭狀或絨毛狀�；�底部寬，無蒂或有極短的蒂。體積一般比腺瘤樣息肉大。乳頭狀或絨毛狀突起的表面由一層或多層柱狀上皮被覆，可有不同程度的異型性。此型腺瘤的癌變率高于腺瘤樣息肉。

　　 有些腺瘤中，可見乳頭狀腺瘤與腺瘤樣息肉的結構并存，稱之為混合型腺瘤。此型的生物學行為與乳頭狀腺瘤近似。

　　3．結胞多發(fā)性息肉�。╬olyposis coli） 呈家族性發(fā)生，故又稱家族性息肉病（familial polyposis），為一種顯性遺傳病。常好發(fā)于青年。肉眼可見在大腸粘膜上有許多散在的約黃豆粒大的小息肉群生（圖10-27）。息肉一般無蒂，數目可多達數十或更多。鏡下結構與腺瘤樣息肉相同。臨床癥狀均為腹痛、腹瀉及便血。家族性息肉病易于癌變，據報導常在出現息肉癥狀大約15年后發(fā)生大腸癌。

圖10-27 結腸多發(fā)性腺瘤性息肉

腸粘膜面見多數綠豆至黃豆粒大的小息肉

　　上述三種息肉均為腺瘤性質，此外還有一些非瘤性息肉，主要者如下。

　　增生性息肉（hyperplastic polyp）：較為常見，體積較小，屬粘膜增生性改變。增生的腺體規(guī)整，有旺盛的粘液分泌但無瘤樣改變，可自行消失。

　　炎性息肉（inflammatory polyp）；較為少見，一般常可以自行消失，不發(fā)生癌變。屬于此類者如幼年性息肉（juvenile polyp），多見于兒童。息肉為單發(fā)性平滑圓形結節(jié)，組織學結構為腸粘膜上皮增生，有豐富的血管纖維間質及炎性細胞浸潤。此類息肉也常見于血吸蟲病患者。

　　Peutz-Jeghers綜合征：為一種顯性遺傳疾病。在口唇及口頰粘膜等處有黑色素沉著，同時在腸發(fā)生多發(fā)性息肉。息肉具有錯構瘤性質。發(fā)展成腸癌者甚為罕見。臨床上主要有便血，有時有腸套疊癥狀。

　�。ǘ�）類癌

　　消化道類癌（carcinoid）可發(fā)生在闌尾、小腸、直腸、胃、十二指腸等處。其中發(fā)生在闌尾者最為多見，其次為小腸。由于癌細胞含有神經分泌顆粒，其中有氨基酸脫羧酶，可消耗胺前體物質，故屬于APUD系統(tǒng)，本腫瘤亦為APUDoma之一種。

　　病變

　　本瘤多發(fā)生自腸粘膜腺體的Kultschitsky細胞。這種細胞起源于神經外胚層，呈嗜鉻性（經重鉻酸鉀處理染成明顯黃色）。它還有強烈的嗜銀性和（或）親銀性。用硝酸銀液染色可見胞漿內出現棕黑色銀反應顆粒。所以，本腫瘤又稱為嗜銀瘤。肉眼上，瘤體不大，直徑很少超過2cm，色淡黃，切面呈均質狀。在小腸常為多發(fā)性，有時環(huán)繞闌尾及腸壁。

　　鏡下見瘤細胞較小，形態(tài)一致，為圓形或多角形，核小而規(guī)則。胞漿輕度嗜堿性，有嗜銀顆粒，顆粒內含5-羥色胺。瘤細胞形成實體狀或索狀胞巢，有時可見其中有假菊形團樣結構（圖10-28）。電鏡觀察可見瘤細胞漿內有直徑100～300nm的球形分泌顆粒，顆粒中有有一電子致密核心，顆粒周邊有高電子密度的界膜。瘤常限于粘膜及粘膜下層，少數可達漿膜層。發(fā)生在闌尾的類癌一般惡性度較低，轉移率為3％。但發(fā)生在其他腸段及其他部位的類癌，則有約2/3為惡性者，并常轉移到肝。

圖10-28 結腸類癌

　　根據類癌細胞胞漿顆粒的銀染色反應可將本瘤分為嗜銀性（argyrophil）及親銀性（argentaffine）二種。后者亦稱為銀還原性，此時以氨銀液處理腫瘤細胞，胞漿內可見有銀顆粒沉著。嗜銀性者還需在氨銀液內加還原劑作用后在瘤細胞漿內出現銀顆粒。親銀性陽性的瘤細胞，嗜銀性亦為陽性。Williams及Sandler等根據銀染色反應及類癌發(fā)生部位將其分為：

　　前腸型：發(fā)生在胃、十二指腸、胰腺、及支氣管、嗜銀反應+，親銀反應-。

　　中腸型：發(fā)生在小腸，橫結腸及升結腸，親銀反應+。

　　后腸型：發(fā)生在降結腸及直腸，親銀反應-，嗜銀反應±。

　　類癌綜合征多見于類癌肝轉移患者。出現顏面潮紅，腹瀉，哮喘發(fā)作，四肢抽搐，厥冷，休克狀態(tài)以及心瓣膜功能障礙。產生上述綜合征的主要原因是類癌細胞分泌多量5-羥色胺、組胺、緩激肽等生物活性物質作用于血管壁、胃腸、支氣管平滑肌及心瓣膜所致。患者尿中可檢出5-羥色胺降解產物5-羥吲哚醋酸。

　�。ㄈ�）十二指腸壺腹癌

　　亦稱vater壺腹癌。壺腹部的粘膜上皮包括該處的總膽管、胰管和十二指腸粘膜及粘膜下的腺體等上皮。上述各處均可成為癌的來源，故確切地應稱之為壺腹部周圍癌。本癌在形態(tài)結構上可為腺癌、乳頭狀腺癌及少見的單純癌、粘液癌等�；颊叱Ｒ蚰[瘤阻塞總膽管而出現黃疸。

　�。ㄋ模┐竽c癌

　　大腸癌（carcinoma of large intestine）在我國的發(fā)病率與國外發(fā)達國家相比還處于較低水平。但近年由于飲食結構變化，本癌的發(fā)病有增加趨勢，在消化道的癌中僅次于胃癌。此癌如能早期發(fā)現并及時治療，其術后5年存活率可達90％，可見早期發(fā)現的重要性。患者多為老年人，但中青年人發(fā)生率在逐漸上升�；颊叱Ｓ胸氀�、消瘦，大便次數增多、變形，并有粘液血便。有時出現腹部腫塊與腸梗阻癥狀。梗阻常見于降結腸癌及直腸癌，盲腸及升結腸癌往往不發(fā)生梗阻癥狀。這可能與發(fā)生在大腸左、右側的癌的病理形態(tài)不同有關。

　　病變

　　發(fā)生部位：大腸癌的好發(fā)部位以直腸為最多，其次為乙狀結腸，兩者可占全部病例的2/3以上。其次是盲腸、升結腸、降結腸、橫結腸。據調查大腸癌在近肛側的大腸遠端之所以增多可能與臨床就用直腸乙狀結腸鏡檢查有關。少數病例為多中心性生長，此常由多發(fā)性息肉癌變而來。

　　肉眼觀：一般可分為4型。

　　1．隆起型 腫瘤向腸腔內突出，又可分為隆起息肉型（圖10-29）及盤狀型兩個亞型。鏡下多為分化成熟的腺癌（圖10-30）。

圖10-29 直腸癌（隆起息肉型）

圖10-30 直腸腺癌

癌細胞分化較好，癌巢大多呈腺樣結構（Ⅱ73-3057）×230

　　2．潰瘍型腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。根據潰瘍外形及生長情況又可分為局限潰瘍型及浸潤潰瘍型2個亞型。局限潰瘍型腫瘤外觀似火山口狀，中央壞死，有不規(guī)則形深潰瘍形成。潰瘍邊緣呈圍堤狀隆起于粘膜面，邊界多尚清楚。浸潤潰瘍型潰瘍底大，向腸壁深部浸潤生長，與周圍正常組織分界不清。潰瘍邊緣為斜坡狀隆起的腸粘膜。

　　3．浸潤型腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，表面常無明顯潰瘍。有時腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。

　　4．膠樣型腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細胞癌。此型較少見，主要發(fā)生于直腸，多見于青年人，預后較差。

　　大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側大腸有明顯的不同。左側多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現梗阻癥狀。右側多為隆起息肉型，沿盲腸及升結腸的一側壁生長、蔓延。一般無梗阻癥狀。

　　組織學類型

　　1．乳頭狀腺癌癌細胞為柱狀上皮，排列成細乳頭狀，乳頭內間質很少。多為高分化型。

　　2．管狀腺癌癌細胞排列成腺管狀。根據其分化程度可分為：高分化、中等分化及低分化三級。

　　3．粘液腺癌常有二種類型。一種表現為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現為囊腺狀結構，囊內充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。此類粘液腺癌常伴有高分化腺癌或乳頭狀腺癌。

　　4．印戒細胞癌腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構成，不形成腺管狀結構。有時可伴有少量細胞外粘液。

　　5．未分化癌癌細胞常較小，形態(tài)較一致，細胞彌漫成片或成團。無腺上皮分化，不形成腺管狀結構。

　　6．腺鱗癌 腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結構。

　　7．鱗狀細胞癌多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數較少。

　　大腸癌組織可產生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。此種抗原稱為癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）�，F知CEA可廣泛存在于內胚葉起源的消化系統(tǒng)癌中（胃、小腸、大腸、肝、胰等處的癌），也存在于正常胚胎的消化管組織中。在正常人血清中也可有微量存在。因此，血清中檢出CEA并不能作為確診大腸癌的根據。但測定CEA有助于觀察患者癌腫的消長，例如切除腫瘤后CEA水平下降，以后CEA再度上升則提示癌瘤復發(fā)或轉移。

　　分期

　　Dukes 曾根據大腸癌病變在腸壁的擴散范圍以及是否轉移到局部淋巴結將大腸癌分為三期（圖10-31）。

圖10-31 Dukes腸癌分期示意圖

A　癌生長限于腸壁，無淋巴結轉移

B　癌直接擴延至腸周組織，無淋巴結轉移

C 局部淋巴結轉移

　　A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結。

　　B期：癌組織已超過肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結。

　　C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結轉移。

　　A期經手術可以治愈。B期術后5年存活率為70％，C期降至30％。上述Dukes分類的缺陷是未反映早期大腸癌及有遠隔器官轉移的晚期大腸癌。故近年又有將A期進一步劃分，A₁期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠隔器官的癌轉移。

　　擴散蔓延

　　1．局部擴散分化成熟的大腸癌生長緩慢，腸壁的環(huán)肌及縱肌又可限制其擴散。故在癌組織侵入肌層前，極少有淋巴結及靜脈的受累。當癌已浸潤到漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。

　　2．淋巴道轉移早期腫瘤可沿腸壁神經周圍的淋巴間隙擴散，由淋巴管轉移到淋巴結。結腸淋巴結可分為結腸上、旁、中間和終末淋巴結4組，結腸癌時均可有轉移。直腸癌首先轉移到直腸旁淋巴結，以后再擴散，侵入盆腔和肛周組織。

　　3．血道轉移晚期大腸癌可經血行轉移到肝、肺、骨等處。肝轉移時，轉移癌的部位與原發(fā)部位有關。一般右側結胞癌多轉移到肝右葉，左側結腸癌則左、右肝葉均可轉移。

　　病因

　　關于大腸癌的病因，在環(huán)境及遺傳二種因素值得注意。在遺傳因素上，曾有大腸癌家族性高發(fā)的報告。另外，在遺傳性多發(fā)性大腸息肉病的患者鑒定出一種單基因突變體，據稱后者與息肉的癌變有關。近年研究報道，位于第17染色體的稱為p53的基因及位于第2染色體末端的新基因MSH2均為抗癌基因（antioncogene），在大腸癌時這種抗癌基因發(fā)生點突變而失活。結果失去了對細胞增殖的正�？刂疲瑥亩�發(fā)生癌變。在結腸息肉無癌變時則不見p53基因的失活（Bodmer & Vogelstein）。關于環(huán)境因素，現認為多與飲食有關。高營養(yǎng)低纖維質而少消化殘渣的飲食與本病的發(fā)生有關。這類食物不利于有規(guī)律的排便，因此延長了腸粘膜與這類食物中可能含有的致癌物質的接觸時間。流行病學調查發(fā)現，高脂肪飲食的人群有較高的大腸癌發(fā)病率。其糞便內膽汁酸、中性類固醇物質的含量以及厭氧菌菌叢比例都比低脂肪飲食的人群為高。腸道內的厭氧菌靠其含有的β-葡萄糖醛酸酶、7α-脫羥酶及膽固醇脫氫酶等把腸道內的膽汁酸、中性類固醇物質轉化為促癌物質和（或）致癌物質，如形成多環(huán)芳香化合物等。β-葡萄糖醛酸苷酶又可把經肝解毒，并以葡萄糖醛酸苷形式隨膽汁排至腸道的結合形式的致癌物質，重新游離出來發(fā)揮作用。

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