2017年度湖南省衛(wèi)生計(jì)生系列高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)理論考試報(bào)名表

姓 名

性 別

身份證號(hào)

出生年月

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參加工作時(shí)間

職稱(chēng)信息

現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)

現(xiàn)有職稱(chēng)
取得時(shí)間

年 月

現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任時(shí)間

年 月

報(bào)考職稱(chēng)

報(bào)考專(zhuān)業(yè)

執(zhí)業(yè)資格

所取得醫(yī)師資格證書(shū)上的執(zhí)業(yè)類(lèi)別
（報(bào)考醫(yī)師類(lèi)職稱(chēng)人員填寫(xiě))

醫(yī)師資格證書(shū)取得時(shí)間

教育情況

參評(píng)學(xué)歷

參評(píng)學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校
與專(zhuān)業(yè)

最高學(xué)歷

最高學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校
與專(zhuān)業(yè)

聯(lián)系方式

手機(jī)

固定電話

單位地址

郵 編

本人承諾

本人所填信息真實(shí)無(wú)誤。專(zhuān)業(yè)理論考試成績(jī)合格后，若本人申報(bào)職稱(chēng)時(shí)因自身申報(bào)條件不符合申報(bào)要求，資格審查不合格，導(dǎo)致不能參評(píng)的，其后果由本人承擔(dān)。
報(bào)考人簽名：
年 月 日

以下由申報(bào)單位填寫(xiě)蓋章

單位意見(jiàn)

事業(yè)單位人事（職改)部門(mén)意見(jiàn)：
本單位已完成崗位設(shè)置工作，尚有
專(zhuān)業(yè)副高□/正高□級(jí)職稱(chēng)職數(shù)，經(jīng)審核 同志符合衛(wèi)生計(jì)生系列 專(zhuān)業(yè)副高□/正高□ 級(jí)職稱(chēng)申報(bào)條件，同意其參加本次專(zhuān)業(yè)理論考試。
審核人簽名：　　　
單位蓋章醫(yī)學(xué)全在.線.提供, m.f1411.cn
年 月 日

非事業(yè)單位意見(jiàn)：
同意 同志參加衛(wèi)生計(jì)生系列高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)理論考試。

審核人簽名：
單位蓋章
年 月 日