四、案例分析題
17．孕產(chǎn)婦死亡個案評審
××縣××鎮(zhèn)×××孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告
一般資料：
姓名：×××，年齡：35歲，婚姻：已婚，文化程度：初中，民族：漢族。住址：××省××市××縣×村；家庭人均年收入：1000元。
末次月經(jīng)：××××年1月1日，分娩時間：××××年10月8日17時。死亡時間：××××年10月8日19時，死亡地點：縣醫(yī)院。
既往體��；月經(jīng)規(guī)則5天／30天；孕2產(chǎn)2，10年前分娩一女孩，健在；
本次妊娠分娩情況：
末次月經(jīng)××××年1月1日，預(yù)產(chǎn)期××××年10月8日。孕期身體狀況好，做過2次產(chǎn)前檢查(未見資料)。
××××年10月8日8：00時，因停經(jīng)40周，不規(guī)則腹脹3小時入××縣人民醫(yī)院待產(chǎn)。入院體查：心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹隆如足月妊娠大小，宮縮20s／6～7min，骨盆外測量正常，胎方位LOA。肛查：宮口開大1cm，s-1。胎兒估重3200g。入院5h后，宮縮20s/5～6min，肛查情況同前。13：00點開始予以催產(chǎn)素2．5u加入500m性理鹽水內(nèi)靜滴，6滴／min開始，3小時后宮口開全停滴催產(chǎn)素。1小時后胎兒自然娩出，Apgar評分10分。5min后胎盤自然娩出，完整。當(dāng)時子宮收縮好，出血少。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理
m.f1411.cn15min后陰道出血開始增多，立即查宮頸、陰道無裂傷，子宮收縮不良，血壓：90／60mmhg，立即開放靜脈緊急輸液，大劑量使用宮縮劑(縮宮素60單位、米索200ug)、按摩子宮等仍出血不止。半小時出血達(dá)1000ml，且血液不凝。查：出、凝血時間均延長，
凝血酶原時間亦明顯延長，纖維蛋白原<1g/L，
魚精蛋白副凝時間陽性，其注射孔及皮下均有出血或淤血。立即交叉合血，糾酸、注射地塞米松10mg、
多巴胺20mg升壓等處理無效果。于產(chǎn)后2小時呼吸心跳停止。
請按孕產(chǎn)婦死亡評審的要求，對本例死亡進(jìn)行個案評審(包括：死亡原因及依據(jù)、影響死亡的因素、評審結(jié)論、建議)。
正確答案:
答案要點
1．死亡原因：遲發(fā)性
羊水栓塞依據(jù)：(1)產(chǎn)后發(fā)生原因不明的產(chǎn)后大出血：產(chǎn)后15分鐘發(fā)生出血，半小時出血達(dá)1000ml，用宮縮劑、按摩子宮無效；(2)短時間發(fā)生凝血功能障礙：血液不凝及注射孔及皮下均有出血或郁血；出凝血時間延長、凝血酶原時間亦明顯延長，纖維蛋白原<1g/L，魚精蛋白副凝時間陽性；(3)無其他常見的產(chǎn)科出血原因：胎兒娩出后子宮收縮好、出血少；胎盤5分鐘自娩且完整，檢查產(chǎn)道無裂傷；既往無血液系統(tǒng)及肝臟疾病史；本次妊娠無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；(4)有羊水栓塞的誘因：有用催產(chǎn)素史，而且病人的宮口從1cm到胎兒娩出僅用4小時，說明宮縮強(qiáng)；本產(chǎn)婦系高齡經(jīng)產(chǎn)婦。
2．影響死亡的因素
縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員知識技能問題是主要問題：(1)人為干涉產(chǎn)程是導(dǎo)致羊水栓塞的主要誘因：使用宮縮劑導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程過快(一產(chǎn)程僅3小時)；醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理
m.f1411.cn(2)診斷延誤：因?qū)t發(fā)性羊水栓塞的認(rèn)識不足至死未診斷羊水栓塞；(3)處理延誤：①未及時補充凝血物質(zhì)：冰凍血漿、血小板懸液和纖維蛋白原制劑，以盡快提高血中凝血因子，贏得搶救時間；②抗
休克不力：未早期給與大劑量糖皮質(zhì)激素抗過敏；補液量不足，輸血時間過晚；③未及時果斷切除子宮；④羊水栓塞發(fā)生后大劑量使用宮縮劑有可能加重病情；(4)未及時轉(zhuǎn)診或請求上級會診協(xié)同搶救。
3．評審結(jié)果：可避免死亡
4．建議：(1)建議衛(wèi)生行政部門出臺產(chǎn)科管理相關(guān)規(guī)定：增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識，規(guī)范產(chǎn)科管理和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格宮縮劑的應(yīng)用；醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理
m.f1411.cn(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的知識技能培訓(xùn)：要牢固掌握處理正常產(chǎn)程的知識技能，提高對羊水栓塞的認(rèn)識和處理能力；要求產(chǎn)房、手術(shù)室常備產(chǎn)科危急重癥搶救包。(3)加強(qiáng)縣云產(chǎn)婦急救中心建設(shè)：建立全纖維中孕產(chǎn)婦急救領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)搶救小組，制定各種危重孕產(chǎn)婦急救預(yù)案，組織多學(xué)科人員參與搶救，建立危重孕產(chǎn)婦急救綠色通道。(4)落實孕產(chǎn)婦死亡責(zé)任追究制。
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