臨床醫(yī)學(xué)論文寫作方法
臨床醫(yī)學(xué)論文的摘要部分一般有固定的格式，即“目的、方法、結(jié)果、結(jié)論”，摘要部分只求簡(jiǎn)單扼要，不要詳細(xì)的解析和分析。因此，本文重點(diǎn)討論以下幾個(gè)部分。
1.引言
引言俗稱為“開場(chǎng)白”，對(duì)判斷文章的價(jià)值有重要的作用。它不但給讀者，也往往給審稿人和期刊編輯部一個(gè)“先入為主”的印象。臨床文獻(xiàn)評(píng)判提綱的第一條就問到“作者研究的目的是什么？是否為解答某個(gè)（些)研究問題或驗(yàn)證某個(gè)假說？如果是的話，你能否從文章中歸納出該研究的問題或假說？這個(gè)研究問題或假說是否關(guān)于某個(gè)干預(yù)（如治療)的效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問題的強(qiáng)度？”引言中最重要的內(nèi)容就是要清楚地將研究的目的告訴讀者，同時(shí)要交代研究的背景和立題的依據(jù)。一般要求先從總體上介紹研究背景，逐漸縮小到立題依據(jù)，再集中到研究目的。所以，引言部分呈倒梯形結(jié)構(gòu)。www.med126.com
國(guó)際上有一些醫(yī)學(xué)期刊，要求在引言部分詳細(xì)地介紹研究背景和立題依據(jù)，但更多的國(guó)際和國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊，是要求在引言部分簡(jiǎn)明扼要地介紹研究背景和立題依據(jù)，然后集中到研究目的。這樣一些研究背景和立題依據(jù)的內(nèi)容，就需要在討論中描述。一個(gè)好的引言應(yīng)該是用幾句話概括先前這個(gè)領(lǐng)域的研究，接著說明這個(gè)研究的必要性，必須如實(shí)地闡述你的研究比先前的研究好在哪里，新在哪里。
2.材料與方法
2.1文章科學(xué)性和有效性的體現(xiàn) 許多基層醫(yī)院的醫(yī)生和沒有循證醫(yī)學(xué)概念的醫(yī)生，在閱讀論文時(shí)，常常不太注意其研究方法。然而這一部分的內(nèi)容往往體現(xiàn)出文章的科學(xué)性和有效性，因此它是期刊確定論文的取舍最關(guān)鍵所在。臨床文獻(xiàn)評(píng)判的9條提綱中，有7條是反映在“材料與方法”部分。
由于國(guó)內(nèi)風(fēng)濕科醫(yī)生中接受過流行病知識(shí)培訓(xùn)者甚少，加上許多人在平時(shí)閱讀文獻(xiàn)時(shí)，常跳過“材料與方法”部分，致使風(fēng)濕病學(xué)的論文普遍存在這樣的問題：如果論文涉及到有實(shí)驗(yàn)室內(nèi)容者，則將大部分的篇幅放在描述實(shí)驗(yàn)室的方法，而忽略了體現(xiàn)文章的科學(xué)性和有效性的內(nèi)容；如果論文不涉及到有實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)容，則不知道這部分該寫什么，不少臨床論文在“材料與方法”部分中，只用幾行字，www.med126.com因?yàn)椤皼]東西好寫”。其實(shí)一篇論文質(zhì)量高低，往往體現(xiàn)在這一部分。因此，要提高風(fēng)濕病學(xué)論文的質(zhì)量，需要從這里入手。
建議有志于提高自身論文寫作能力的年輕風(fēng)濕科醫(yī)生，從Lancet、New Engl J Med、BMJ、JAMA等高級(jí)期刊中，尋找10-20篇自己感興趣領(lǐng)域的論著，詳細(xì)閱讀（重點(diǎn)放在“材料與方法”部分)，并選其中3-5篇，按評(píng)判提綱進(jìn)行評(píng)判性的閱讀。完成以后，對(duì)你的臨床研究和論文書寫必將會(huì)有長(zhǎng)足的進(jìn)步。筆者在國(guó)際臨床流行病學(xué)工作網(wǎng)，澳大利亞的培訓(xùn)中心學(xué)習(xí)期間，各國(guó)學(xué)員普遍都感覺到，在上了“critical appraisal”的課和做完“critical appraisal Exercise”的作業(yè)后，有“茅塞頓開”的感覺。
2.2需要闡明的內(nèi)容 不少論文將病例的性別、平均年齡、平均病程、基線的比較等“結(jié)果”部分的內(nèi)容提前寫在“材料與方法”中，這是不恰當(dāng)?shù)摹！安牧吓c方法”主要是描述該研究的計(jì)劃，主要包括6個(gè)方面。
2.2.1研究策略： 論文需要闡明研究策略，可以直接，也可以間接，但必須讓讀者很明確地知道本研究的策略。因?yàn)樽x者需要判斷，該研究策略用于解答本項(xiàng)研究的問題是否恰當(dāng)。風(fēng)濕病學(xué)的論文中，實(shí)驗(yàn)性研究（隨機(jī)臨床試驗(yàn))和分析性研究（隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究)較少，多數(shù)論文是描述性，或者根本無法從論文中悟出其研究策略。因此，強(qiáng)調(diào)在寫文章時(shí)，需要留意一下研究策略交代清楚了沒有。因?yàn)闆]有研究策略的論文，資料再好，也只能是一盤散沙。
2.2.2研究樣本： 臨床研究的樣本主要是病人，樣本來源必須被闡明。研究病例最好是某一時(shí)段內(nèi)的連續(xù)性的病人，如果不是連續(xù)性的病人，有必要闡明如何從大組的病人中選取研究樣本。風(fēng)濕病學(xué)的論文中，不少在介紹研究對(duì)象時(shí)只簡(jiǎn)單地提到“××病××例，均符合××診斷標(biāo)準(zhǔn)”，至于研究樣本來自何方，是哪個(gè)年代的病人，如何抽樣等等，一概不說。這樣的論文，讀者根本就無法判斷該研究的外部有效性，難以被循證醫(yī)學(xué)接受。研究樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)也必須詳細(xì)描述。在病例對(duì)照研究中，對(duì)照組的構(gòu)成和來源必須交代清楚，因?yàn)閷?duì)照組的確定問題，容易造成偏倚。
2.2.3研究因素： 在實(shí)驗(yàn)性研究和分析性研究中，研究因素非常重要，往往是該項(xiàng)研究的核心內(nèi)容。因此一定要明確交代研究因素以及測(cè)量這些研究因素的方法。在實(shí)驗(yàn)性研究，分組是否真正隨機(jī)，如果不是隨機(jī)，必須比較兩組間的基線是否基本相同；干預(yù)組和非干預(yù)組的治療方法有何區(qū)別，除干預(yù)之外，其他治療是否相同，干預(yù)組和非干預(yù)組各自的治療方法必須交代清楚。分析性研究中，研究因素存在與否，是病人進(jìn)入研究時(shí)已經(jīng)存在，而不是按照研究者的意愿進(jìn)行分組的。因此，需要交代的是其測(cè)量方法，而不是分組。在審稿時(shí)，見過一些論文錯(cuò)誤地將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人“隨機(jī)地分類風(fēng)濕因子陽性組和陰性組”。在隊(duì)列研究，研究因素的確定在先，結(jié)局的判斷在后，一般較少發(fā)生研究因素測(cè)量時(shí)的主觀偏倚；但在病例對(duì)照研究，由于先確定病例組和對(duì)照組，在回顧暴露因素時(shí)容易出現(xiàn)主觀偏倚，文章在這里必須交代避免偏倚的方法，如采用盲法等。
2.2.4研究結(jié)局： 研究結(jié)局的判斷必須準(zhǔn)確無誤，因此需要交代判斷研究結(jié)局的方法。如果結(jié)局的判斷受研究者主觀因素的影響，如關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)損害，則必須交代是否采用盲法。在隨訪研究（包括隨機(jī)臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究)中，失訪病例如何歸屬，及其隨訪時(shí)間如何確定，均需交代清楚。對(duì)于不以www.med126.com死亡為結(jié)局的研究，如何處理死亡者的資料，算刪失還是終點(diǎn)，時(shí)間如何確定等等。
2.2.5控制混雜和偏倚的措施：如果研究因素和研究結(jié)局之間有可能存在混雜因素，必須有措施去校正混雜因素所導(dǎo)致的偏倚。對(duì)于多因素的因果關(guān)系推導(dǎo)，必須采用多元回歸的方法校正各因素之間的相互混雜。見過一篇強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害的相關(guān)因素的分析，立題和所收集的資料都很好，可惜只簡(jiǎn)單地采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，沒有校正各因素之間的相互混雜，如果作者在論文書寫時(shí)，有“混雜”www.med126.com這樣一個(gè)概念，自己或請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)的老師，再花幾十分鐘的時(shí)間，進(jìn)行多因素分析，論文的質(zhì)量和可循證性將會(huì)有大幅度的提高，僅一念之差而使論文質(zhì)量未能進(jìn)一步提高，多么可惜。減少或避免偏倚的措施需要交代，如在時(shí)間較長(zhǎng)的隨訪研究中，如何減少失訪。盲法不單只應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)性研究，在分析性研究中，研究因素和研究結(jié)局的確定和判斷，也常常需要采用盲法。
