專 業(yè) 技 術(shù) 資 格
評(píng) 審 申 報(bào) 表
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姓 名 |
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單 位 |
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申 報(bào) 評(píng) 審 |
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專業(yè)(學(xué)科) |
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擬評(píng)審專業(yè) |
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填表時(shí)間： 年 月 日
江蘇省專業(yè)技術(shù)人員職稱（職業(yè)資格)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制
個(gè) 人 聲 明 www.med126.com
本人申報(bào) 系列 專業(yè)（學(xué)科) 資格。現(xiàn)特此聲明：本人在本表中所填寫的內(nèi)容及所提供的參評(píng)材料是真實(shí)準(zhǔn)確的，如有不實(shí)之處，本人愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
聲明人（簽字)：
日 期：
填 表 說 明
1、本表供評(píng)審各級(jí)專業(yè)技術(shù)資格使用（一式三份)。
2、填表內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、具體，并按表頁下“注”的要求填寫。表內(nèi)填寫不下時(shí)，可另加附頁，并裝訂入內(nèi)。
3、本表一律用鋼筆或簽字筆填寫，字跡要端正、清楚。
基 本 情 況
姓 名 |
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性別 |
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出生年月 |
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參 加 |
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身份證號(hào) 碼 |
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取得本行業(yè)（專業(yè))準(zhǔn)入 |
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執(zhí)業(yè) |
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現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格及 |
現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù) |
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現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù) |
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擬評(píng)審專業(yè)技術(shù)資格 |
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（從高中學(xué)校填寫) |
學(xué) 校 |
學(xué)習(xí)專業(yè) |
學(xué)制 |
學(xué)歷 |
學(xué)位 |
畢（肄、結(jié))業(yè)年月 | ||||||||||||||||||||
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獎(jiǎng) 懲 情 況 |
榮譽(yù)稱號(hào)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)名稱 |
獲獎(jiǎng)時(shí)間 |
授獎(jiǎng)部門 | |||||||||||||||||||||||
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處分： | ||||||||||||||||||||||||||
注：畢（肄、結(jié))業(yè)情況應(yīng)在欄目?jī)?nèi)注明。
— 1 —
繼 續(xù) 教 育 情 況
（國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)、進(jìn)修或考察情況)
起止時(shí)間 |
專業(yè)或主要內(nèi)容 |
組織單位 |
學(xué)習(xí)地點(diǎn) |
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專業(yè)考試、外語考試、計(jì)算機(jī)考核成績(jī)情況
時(shí)間 |
組織單位 |
科目 |
成績(jī) |
合格證號(hào) |
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— 2 —
工 作 經(jīng) 歷
（專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷)
起止時(shí)間 |
在何單位何部門何崗位工作 |
從事的主要專業(yè)技術(shù)工作 |
任何職 |
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— 3 —
任現(xiàn)職后主要專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績(jī)登記
起止時(shí)間 |
專業(yè)技術(shù)工作 |
獲獎(jiǎng)勵(lì)、專利 |
本人起何作用 |
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注：“本人起何作用”分為主持、參加、獨(dú)立承擔(dān)。
— 4 —
