2012年度醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表

報(bào)名編號(hào)

考 區(qū)

考 點(diǎn)

序列號(hào)

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考區(qū): 代碼：□ □

考點(diǎn): 代碼：□ □

考生近
期免冠
小二寸
照 片

姓名：

有效身份證明號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性別： 代碼：□

民族： 代碼：□□

行政區(qū)劃： 代碼：□□□□□□

考生來源： 代碼：□

出生日期：□□□□年□□月□□日

報(bào)考類別最高學(xué)歷： 代碼：□

畢業(yè)系、專業(yè)： 代碼：□□□□

畢業(yè)年月：□□□□年□□月

接受教育辦學(xué)類型： 代碼：□

畢業(yè)學(xué)校： 代碼：□□□□□□

畢業(yè)證書編號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□□

報(bào)考類別： 代碼：□□□

試用期崗位類別： 代碼：□□□

報(bào)考次數(shù)： 代碼：□

獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書時(shí)間：□□□□年□□月

工作（試用)單位：
登記號(hào)：　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.f1411.cn

通訊地址：

聯(lián)系電話：

郵編： □□□□□□

單位所屬： 代碼：□□

單位系統(tǒng)： 代碼：□□

如考試成績合格是否申請(qǐng)授予所報(bào)考的醫(yī)師資格：是□/否□
本人簽字：m.f1411.cn
年 月 日

考點(diǎn)經(jīng)辦人審查意見：

經(jīng)辦人簽名： 考點(diǎn)負(fù)責(zé)人簽名：
地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：
年　 月 日

考區(qū)復(fù)審意見：

經(jīng)辦人簽名： 考區(qū)蓋章：
年 月 日