試用期(年度)考核合格證明表

姓 名

性 別

出 生
年 月

民 族

所學(xué)系、
專業(yè)

醫(yī) 學(xué)
學(xué) 歷

取得醫(yī)學(xué)
學(xué)歷時(shí)間

身份證
號(hào) 碼

家庭地址及
郵政編碼

申請(qǐng)級(jí)別

執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ )
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（ )
鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（ )

申請(qǐng)類別

臨床（ )口腔（ )公衛(wèi)（ )
中醫(yī)（ )中西醫(yī)結(jié)合（ )

試用機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)

試用機(jī)構(gòu)名稱：
試用機(jī)構(gòu)登記號(hào)：
地址：
郵編：

試用時(shí)間
（年、月、日)

年 月 日――2012年8月31日

試用期
崗位類別

臨床（ )口腔（ )公衛(wèi)（ )
中醫(yī)（ )中西醫(yī)結(jié)合（ )

試用期
崗位專業(yè)

          科

試用期間
工作的基本情況

試用期
滿一年的
考核情況

試用機(jī)構(gòu)法人                        試用機(jī)構(gòu)公章
（負(fù)責(zé)人)簽字：                     年 月 日

備注

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