姓 名 |
|
性 別 |
|
出 生 年 月 |
| ||||||
民 族 |
|
身份證號(hào)碼 |
| ||||||||
取得醫(yī)學(xué) |
|
醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
|
所學(xué)系、專業(yè) |
| ||||||
家庭地址 |
|
郵政編碼 |
| ||||||||
申請(qǐng)級(jí)別 |
|
申請(qǐng)類別 |
| ||||||||
試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱地址 |
|
試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
| ||||||||
試用或執(zhí)業(yè) |
年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||
試用或執(zhí)業(yè)期崗位 |
|
試用或執(zhí)業(yè)期崗位專業(yè) |
| ||||||||
試用或執(zhí)業(yè)期間工作的基本情況 |
| ||||||||||
試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)考核意見醫(yī)學(xué)全.在線m.f1411.cn |
試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人(負(fù)責(zé)人)簽字
年 月 日 |
試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
年 月 日 |
縣(市、區(qū))衛(wèi)生局
年 月 日 |
注: 1、本表由試用或執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫,報(bào)考者需持本表報(bào)名
2、二級(jí)以下機(jī)構(gòu)的考生需經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審核蓋章
3、申請(qǐng)級(jí)別分:執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
4、申請(qǐng)類別分:臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)