梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
［病例摘要］
女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。
1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。
查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
膽道結(jié)石待除外
(二)診斷依據(jù)
1.黃疸伴有大便顏色變淺
2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性
3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張
4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛
二、鑒別診斷(5分)
1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2. 膽道炎癥或結(jié)石
3．肝胰腫瘤
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.影像學(xué)檢查：CT或MRI
2.必要時(shí)以PTC (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助
四、治療原則(3分)
1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流
2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流
備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌
高血壓性心臟病
［病例摘要］
男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月
五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。醫(yī) 學(xué)全在線 m.f1411.cn
化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級
2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險(xiǎn)組)
3.肺部感染
(二)診斷依據(jù)
1.高血壓性性心臟�。� 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能
平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率
2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險(xiǎn)組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級
3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
1.冠心病
2.擴(kuò)張性心肌病
3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.心電圖、超聲心動圖
2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則(3分)
1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥
3.對癥治療：控制感染等
