中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范中醫(yī)科病歷

望診

全身情況

1．望神   觀察患者的精神好不好，是否意識(shí)清楚、動(dòng)作協(xié)調(diào)、表情自然、反應(yīng)靈敏等。

2．望色  觀察患者面色（青、赤、黃、白、黑）與光澤�！吧�”和“澤”須結(jié)合（如面色萎黃或淡黃，黃色鮮明或晦暗）。

局部情況  局部病變無(wú)論在何部位，均應(yīng)仔細(xì)察看。

1．頭與發(fā)  頭的大小、形狀，小兒囟門(mén)下陷或高突，囟門(mén)閉合情況，毛發(fā)分布、色澤。

2．目   有否目赤紅腫，白睛發(fā)黃、目毗淡白或潰爛、眼瞼水腫，以及目睛運(yùn)動(dòng)情況、瞳神大小等。

3．鼻  有無(wú)鼻梁塌陷，鼻翼扇動(dòng)，鼻色青黑、紅赤等。

4．唇  口唇的潤(rùn)澡、顏色、有否糜爛，有無(wú)開(kāi)口不閉或牙關(guān)緊閉。

5．牙齒  牙齒是否干燥或松動(dòng)脫落，牙齦有否色白、腫痛、出血或糜爛。

6．咽喉  咽喉是否紅腫、化膿、潰爛；有無(wú)白腐，是否易刮除和復(fù)生。

7．皮膚  有無(wú)腫脹、斑疹、白瘖、發(fā)黃、青筋暴露，血管蛛、癰疽疔癤等。

排出物 包括分泌物、排泄物、嘔吐物等，觀察色，量、質(zhì)的變化。

舌    望舌應(yīng)在充足的自然光線下進(jìn)行，患者自然伸舌，充分暴露舌體；望舌要迅速，必要時(shí)可重復(fù)觀察；注意辨別染苔，以及由于服藥、飲食、吸煙等所引起的舌質(zhì)、舌苔改變須與病態(tài)鑒別；進(jìn)食及飲水后或在燈光下，不宜診舌。

1．舌質(zhì)    顏色：注意區(qū)分淡白、淡紅、紅、絳、青紫等色，及有無(wú)斑點(diǎn)、瘀點(diǎn)、紫暗、舌尖起刺及舌下靜脈怒張。形態(tài)：是否蒼老、胖嫩、腫脹、瘦薄、有無(wú)裂紋、芒刺 、齒痕等。動(dòng)態(tài)：有無(wú)痿軟、強(qiáng)硬、震顫、歪斜、卷縮及流延情況；小兒注意有無(wú)吐舌、弄 舌。潤(rùn)燥：注意舌體的津液多少，干濕程度。

2．舌苔  苔色：區(qū)分白、黃、灰、黑或兩色兼見(jiàn)。苔質(zhì)：注意厚薄、潤(rùn)燥 、滑、腐、粘、膩、花剝、無(wú)苔等情況。

小兒指紋  望指紋適用于三歲以下患兒。抱小兒向光，醫(yī)師用左手握小兒示指，以右手大拇指適當(dāng)用力從命關(guān)（示指未節(jié) ）向風(fēng)關(guān)（關(guān)指第一節(jié)近掌側(cè)端）直推幾次，指 紋顯現(xiàn)，然后觀察。觀察指紋的的色澤與形態(tài)：①注意觀察指紋的色澤是淡紅、鮮紅、紫紅或青紫，以區(qū)分寒熱；②注意觀察指紋浮沉，以區(qū)別病邪深淺；③注意指紋的長(zhǎng)短，及于風(fēng)關(guān)、氣關(guān)、抑至命關(guān)，有無(wú)“透關(guān)射甲”等，以判斷病勢(shì)的輕重；④注意指紋飽滿(mǎn)程度，以判斷虛實(shí)。

聞診

聲音  聞發(fā)音、語(yǔ)音、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、暖氣、嘆息的聲音強(qiáng)弱及變化。

氣味  嗅患者口氣以及軀干、汗、痰、二便的氣味 。

切診（寸口診法）

1．切脈方法     ①切診時(shí)患者先休息片刻，取坐位或仰臥位，手臂與其心臟近于一水平，手掌向上平放，以便血液流暢。切脈時(shí)于寸、關(guān)、尺三部用輕、中、重三種指力，分析浮、中、沉三侯以探索脈象。②要求環(huán)境安靜，切脈者必須呼吸均勻，態(tài)度認(rèn)真，把注意力集中于指下，細(xì)心體察。③診脈時(shí)間約一分鐘以上。要注意內(nèi)外因素對(duì)脈象的影響，并注意脈與癥是否符合。④患者在運(yùn)動(dòng)后，飲灑或過(guò)飽等情況下，不宜切脈。⑤寸口無(wú)脈時(shí)，應(yīng)注意是否為反關(guān)脈、斜飛脈或無(wú)脈癥。如雙手均無(wú)脈，可切大迎脈或膚陽(yáng)脈，以作辯證參考。

2．常見(jiàn)異常脈象  ①按脈位深淺、常見(jiàn)的浮脈、沉脈、濡脈（浮軟）、弱脈（沉軟）芤脈（浮大中空）；②按脈率快慢，常見(jiàn)有遲脈（一息不足四至）、緩脈（一息四至）、數(shù)脈（一息五至以上）；③按脈有強(qiáng)弱及大小分，常見(jiàn)有實(shí)脈、虛脈、虛脈、洪脈、大脈、微脈、細(xì)脈；④按脈的形象分，常見(jiàn)有滑脈、澀脈、弦脈、緊脈；⑤按脈的節(jié)律分，常見(jiàn)有結(jié)脈（緩而時(shí)止）、促脈（數(shù)而時(shí)止）、代脈（上有定數(shù)）、散脈。異常脈像常相兼出現(xiàn)。醫(yī).學(xué).全.在.線m.f1411.cn

按診

1．肌膚  察明肌膚的寒熱、榮枯、潤(rùn)燥以及腫脹或干癟。

2．手足  察寒熱。

3．脘腹  注意有無(wú)壓痛，喜按、拒按，有無(wú)痞塊及其硬軟和大小，能否移動(dòng)。

二、中醫(yī)處方記錄

1．病區(qū)的中醫(yī)處方，宜按病情變化和辯證結(jié)果，根據(jù)治則處方，直接記錄在病程記錄上，或記入“中醫(yī)處方記錄單“。

2．中醫(yī)處方箋內(nèi)容包括：病人姓名、性別、年齡、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、處方日期、藥名、藥量、劑數(shù)、服法、起迄日期、注意事項(xiàng)及簽名。藥名須橫寫(xiě)，每行一至四味，須排列整齊。參見(jiàn)第598頁(yè)。

（殷德燧）

上一頁(yè)  [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一頁(yè)