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  血液內(nèi)科門診記錄           ★★★ 【字體:
病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 血液內(nèi)科門診記錄
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-4-4 2:24:52 技能論壇

 

門診記錄(二)

姓名 孫全南 性別 男 年齡 56歲門診號 910828

初診記錄

1991-8-28  頭昏、乏力、腰痛1年,加重半年。

患者近一年來,不明原因常感頭昏、乏力、腰痛,有時全身有不定位疼痛。半年前在當?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白+++,血紅蛋白75g/L,腎功能異常(結(jié)果不詳),擬診“慢性腎炎”。經(jīng)用中醫(yī)中藥治療,效果不明顯,腰痛日趨嚴重。過去無腎炎史。

體檢  中度貧血貌,淺表淋巴結(jié)不大,胸骨無壓痛,心率70/min,律齊,心尖部聞及Ⅱ級收縮期雜音,兩肺未聞及干、濕羅音。腹平軟,肝、脾未觸及,兩側(cè)肋脊角無叩擊痛。L1、2棘突有壓痛及叩擊痛,下肢無凹陷性浮腫。

檢驗

血常規(guī):Hb6.5g/L,WBC9.5×109/L,N65%,BPC95×109/L,紅細胞有緡錢形成。

尿常規(guī):蛋白+++,本周氏蛋白陽性。

處理  初步診斷

1.檢驗:血沉率,肝、腎功能,蛋白電泳,血清免疫球         多發(fā)性骨髓瘤
      蛋白及M蛋白鑒定。

2.骨髓穿刺,有核細胞分類計數(shù)。

3.X線攝片:頭顱正側(cè)位,胸部平片,骨盆平片,

  胸椎、腰椎正側(cè)位攝片。

李憶鴻

復診記錄

1991-9-5  病情見上周記錄。上周檢驗結(jié)果:尿素17.85mmol/L(尿素氮50mg/dl),肌酐362.4μmol/L(4.1mg/dl)。骨髓穿刺涂片檢驗結(jié)果顯示:原始干幼稚漿細胞占34.5%,血沉率120mm/h,X線片示T12,L1、2呈病理性壓縮性骨折。

體檢  一般狀況較差,腰部活動稍受限,兩下肢輕度凹陷性浮腫,其他體征同前。

處理  住院   診斷  多發(fā)性骨髓瘤,免疫分型待定

李憶鴻

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