出院小結(jié)

1991-8-12  患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，血清T3、T4增高，甲狀腺攝（3）I率增高，經(jīng)外院予他巴唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥。今年3月出現(xiàn)房顫，經(jīng)本院門診檢查，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，由于毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫。今年4月30日收容入院。入院后經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情已控制，心率80～90/min，心律絕對(duì)不齊，體重增加，出汗減少，每日進(jìn)食500kg左右，心、肝、腎功能正常，故經(jīng)外科總住院醫(yī)師會(huì)診決定今年7月8日轉(zhuǎn)普通外科施行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)于7月22日施行，手術(shù)順利，目前創(chuàng)口愈合，情況良好，今日出院101天。

出院診斷

1.甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性心房纖顫。

2.齲病

3.足癬，雙

囑咐

1.齲病去口腔科門診診治。

2.復(fù)方酮康唑2盒，足部外用，1/d

3.門診隨訪。

郭大軍/任正紅

隨訪、復(fù)診記錄

1991-8-22  患者因甲亢于今年7月22日在我院施行甲狀腺次全切除術(shù)，現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月，癥狀消失，體重增加4kg，也無(wú)畏寒、怕熱、聲嘶、手足搐搦及其他不適。醫(yī) 學(xué) 全 在 線m.f1411.cn

體檢  一般情況好，無(wú)突眼征，頸部可見(jiàn)愈合良好的甲狀腺手術(shù)切口痕跡，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及細(xì)震顫，未聞及血管雜音。心率72/min，律齊。兩肺正常。肝、脾未觸及，雙手指顫陰性。膝腱、跟腱反射正常。

處理  血清T₃、T₄測(cè)定

石洪培

1991-11-4  上周檢測(cè)結(jié)果：血清T₃、T₄數(shù)值正常。齲病因伴牙周炎，已經(jīng)口腔科拔除。足癬已治愈。

處理           診斷

建議逐步恢復(fù)工作    甲狀腺功能正常，甲狀腺切除術(shù)后

石洪培

（張本立/顧明君）
臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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