初診記錄

1991-2-1  前牙牙齦腫痛，向外超出，已兩年余。

患者前牙腭側(cè)牙齦紅腫，時(shí)有出血，溢膿，下前牙咬至上前牙腭側(cè)牙頸部，致上前牙逐日向外超出，呈扇形散開(kāi)，開(kāi)唇露齒，影響咬合功能和面容，患者十分煩惱，迫切要求治療。

體檢  神情憂郁，自卑明顯。上前牙明顯超出唇外，深覆 ，呈扇形用力方可閉攏，張口度正常，開(kāi)閉不受限。口內(nèi)衛(wèi)生情況尚可。321|123牙間隙稀疏，321|123向唇側(cè)傾斜，緊咬于上前牙腭側(cè)牙頸部，腭齦乳頭有深咬痕，齦緣糜爛，明顯觸痛，觸及易出血。321|123牙松動(dòng)度Ⅰ°牙周袋深為3～4mm，少量溢膿。

門(mén)診記錄（五）

姓名 張芷沁 性別 女 年齡 24 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　門(mén)診號(hào) 910221

初診記錄

1991-2-21  左下后牙自發(fā)性劇烈陣痛1天。

昨正午12時(shí)始，左下后牙突然劇痛，陣發(fā)性，每次約持續(xù)1刻鐘后漸緩解，間歇10-30min后又發(fā)，夜間痛尤重，遇熱加劇，冷水含漱痛可減輕，故病人手持冷水一杯，不停含嗽。過(guò)去無(wú)類(lèi)似病史。

體檢  |6遠(yuǎn)中 面深齲，探痛明顯。無(wú)松動(dòng)，叩痛輕，冷熱試驗(yàn)（+），齲及其前庭粘膜無(wú)紅腫，齦隙無(wú)明顯溢膿，8|8近中阻生，冠周無(wú)紅腫，張口度正常，殘根�？谇恍l(wèi)生欠佳，結(jié)石++，舌及口腔粘膜未見(jiàn)異常。

門(mén)診記錄（六）

姓名 鐘尚賢 性別 男 年齡 39 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　門(mén)診號(hào)910224

1991-2-24  要求拔除殘根

6|7殘根，齦充血，稍腫脹，壓痛存在，余牙未見(jiàn)異常，口腔衛(wèi)生欠佳，結(jié)石++，全口齦緣充血，易出血。

急診記錄（一）

姓名 袁毋傷 性別 男 年齡 24  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　門(mén)診號(hào)910226

1991-2-26  18：00 右下后牙腫痛伴發(fā)熱2天。

2天來(lái)右下后牙齦腫痛漸加劇，伴張口困難、吞咽疼痛，曾服先鋒Ⅳ號(hào)未見(jiàn)效。

體檢  右面頰稍腫，張口受限不及1橫指，近中阻生，冠周齦瓣紅腫，其上有壓迫性潰瘍（已萌出），頰溝消失，盲袋深，可見(jiàn)溢膿少許；壓痛明顯，無(wú)波動(dòng)感。右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。體溫38.9℃，WBC10×10⁹/L，N80%，L20%。

急診記錄（二）

姓名 萬(wàn)無(wú)疆 性別 男 年齡 16 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　門(mén)診號(hào)910421

1991-4-21  8：00 門(mén)牙缺傷4小時(shí)。

行走不慎滑倒，上前牙撞擊在水泥地面上，無(wú)昏迷及嘔吐。

體檢  上唇腫脹，唇結(jié)節(jié)上方表皮擦傷，唇內(nèi)側(cè)粘膜有一處裂傷長(zhǎng)1cm，深及肌層，少許滲血，未見(jiàn)異物。1|1冠1/3橫行折斷，髓未露，但髓角探之敏感，根無(wú)松動(dòng)，叩痛存在，咬合關(guān)系正常，下頜運(yùn)動(dòng)自如。其他部位未見(jiàn)損傷。

（孫弘 姜曉鐘）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)示范

上一頁(yè)  [1] [2] [3]