二、纖維上消化道鏡檢查

（一）纖維上消化道鏡檢查申請單、報告單的內(nèi)容及書寫要求

1.纖維上消化道鏡檢查申請單由主治醫(yī)師授意經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括：

（1）患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號、住院號、工作單位及職務(wù)、住址、電話、郵政編碼、申請日期、申請醫(yī)師姓名等。

（2）簡要病史  寫明發(fā)病年月、病程長短、疼痛部位、性質(zhì)、有無周期性及其與飲食等的關(guān)系，出血次數(shù)、時日，過去內(nèi)鏡檢查所見。

（3）體檢  陽性體征及重要的陰性體征。重點為腹部器官及淋巴結(jié)等有何異常表現(xiàn)。

（4）輔助檢查  是否做過X線胃腸檢查、胃液分析、大便隱血、出血時間、血凝時間、HBsAg、HBeAg等檢驗，其結(jié)果如何。

（5）臨床診斷及檢查目的與要求

2.纖維上消化道鏡檢查報告單由檢查醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括：

（1）患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號、住院號、上消化道鏡檢號、報告日期等。

（2）內(nèi)鏡所見  說明病變的部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)、注意可用于鑒別良性與惡性病變的特點。

（3）注明活檢部位及數(shù)量。刷檢者應(yīng)記明涂片種類及張數(shù)。

（二）纖維上消化道鏡檢申請單、報告單舉例

X線片號     收費 全費√部分

超聲號      纖維上消化道鏡檢查申請單     門診號

心電圖號  住院號208407

申請日期1991年8月20日

病史  主訴  上腹痛7年，加重伴黑便5天。

疼痛  （寫明部位、性質(zhì)、周期性、節(jié)律性及與飲食、氣候、情緒的關(guān)系）7年來上腹部劍突下常脹痛，空腹時及夜間發(fā)作，進(jìn)食后可緩解，不向他處放射，秋冬季發(fā)作頻繁。近5天來疼痛加重，并發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑。

反酸  有 噯氣 有 上腹 飽脹 有 食欲 佳

嘔吐  有 嘔血及/或黑便 過去無 體重56.5kg，無明顯減輕 其他 無

過去內(nèi)鏡檢查結(jié)果及病理報告  1990-9-20 纖維胃鏡示：十二指腸球部潰瘍

體檢  一般情況  良好，血壓16/9.3kPa(120/70mmHg)。左鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。

心肺  心率80/min，律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰。

腹部 平、軟，劍突下偏右壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。

脊柱  無畸形。

其他 未見異常。

輔助檢查 X線檢查  十二指腸球部潰瘍（1991年3月）胃液分析  未查

  血紅蛋白  100g/L        大便隱血 +++

  出血時間3/2min  血凝時間2min  HBsAg   HBeAg

  ALT  26U   其他

臨床診斷  急性上消化道出血 十二指腸球部潰瘍

檢查目的 明確診斷及出血原因

申請醫(yī)師 王  仁

（下聯(lián)復(fù)印一份送申請科納入病案）

   2.慢性表淺性胃炎（胃竇部）

收費 全費√部分

    纖維上消化道鏡檢查報告單        門診號

上消化道鏡檢號910588      住院號208401

報告日期1991年8月20日

內(nèi)鏡所見  內(nèi)鏡型號 XS-4

   食管  正常

   賁門  正常

   胃底  正常

   胃體  正常

   胃角 胃角正中胃竇側(cè)有0.7×1.0cm的圓形潰瘍，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周圍粘膜
    輕度充血，無隆起及糜爛。

   胃竇  胃竇粘膜較粗糙，紅白相間，未見血管顯露，幽門前區(qū)皺襞增粗，充血較明
    顯。

   幽門  幽門孔欠圓。

   十二指腸  球部大彎側(cè)有一縱行粘膜皺襞，近幽門處有0.5cm之淺潰瘍，類圓形，覆薄
   白苔，中央有針帽大棕黑色陳舊血痂，無活動性出血。周圍粘膜充血。

照像         ①           ②           ③          ④

部位

張數(shù)

活檢         ①          ②           ③          ④

部位  胃角潰瘍處

塊數(shù)  4塊

刷檢 涂片/張

內(nèi)鏡診斷 1.復(fù)合性潰瘍伴球部潰瘍出血（非活動性）

   2.慢性表淺性胃炎，胃竇部

檢查者 李白

（李桂生）

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