病案書寫規(guī)范精神科病歷

（一）診斷討論

初步診斷 精神分裂癥，偏執(zhí)型。

診斷依據(jù) 病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，有明確重型精神病家族史。發(fā)病年齡30歲，慢性起病，病程8個月，持續(xù)進展。主要表現(xiàn)為明確的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。知、情、意三者不協(xié)調(diào)，情感、行為受幻覺、妄想支配，無自知力。意識清晰，智力正常，軀體及神經(jīng)系檢查未見異常，可除外器質(zhì)性精神病及精神發(fā)育不全。

鑒別診斷

偏執(zhí)型精神病：其特點為持久的偏執(zhí)性妄想，行為和情感反應(yīng)與妄想一致，一般無幻覺及人格障礙。本病人臨床特點與其不符，可除外。

抑郁癥：以情感低落、聯(lián)想遲緩、意志減退為主征，一般和知、情、意三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一。本病人雖有消極自殺言行，主要是受幻覺、妄想支配，亦可除外此病。

（二）診療計劃

1.按精神科常規(guī)I級護理，防消極，防沖動。

2.氯丙嗪50mg，2/d，漸加至治療量，必要時加用苯海索（安坦）2mg,2/d。

3.進一步查血、尿、大便常規(guī)；查肝、腎功能；查心電圖及胸部X線檢查、腦電圖。

預(yù)后估計 患者為精神分裂癥（偏執(zhí)型），慢性起病，病程短，未經(jīng)治療，有明確家族遺傳史，預(yù)計近期療效較好，遠期療效欠佳。

趙大年/于正平

病程記錄

1991-12-12患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個月，于今日入院。精神檢查：儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，情感淡漠。明顯的躁動，在病房內(nèi)大吵大鬧，說醫(yī)院工作人員和其丈夫串通一起來整她，伴有明顯言語性幻聽，如“好呀！你們和我丈夫聯(lián)合起來，把我關(guān)在醫(yī)院里，好讓他們胡搞，你們聽，他們睡在一起，一面亂搞，一面還在罵我，死不要臉……（把耳朵用手指塞�。�”。

鑒于情感、思維、行為均有明顯障礙，有明顯迫害妄想及幻聽，內(nèi)容荒謬，脫離現(xiàn)實而分裂色彩明顯，初步診斷精神分裂癥，為控制其興奮、躁動，給予肌注氯丙嗪50mg，半小時后安靜臥床，仍不斷自言自語。已囑護理注意觀察，嚴防逃跑及自傷行為。  于　平

（其余病程記錄從略）

1992-3-10  出院記錄

患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風正派，夫妻感情尚好，無明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不集中，對周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢，智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后進一步查血、尿、常規(guī)正常，肝、腎功能，胸部透視，心電圖均正常。診斷為精神分裂癥（偏執(zhí)型），給予小劑量氯丙嗪治療，10天后加至治療量400mg/d，一月半后精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，三月后癥狀基本消失，于今年2月15日減少氯丙嗪劑量為350 mg/d。觀察一月，目前病情穩(wěn)定，意識清晰，儀容規(guī)整，接觸好，注意力能集中，情感反應(yīng)適切，幻聽及妄想基本消失，無消極意念，自知力恢復(fù)，對出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院，共住院90天。醫(yī).學.全.在.線.m.f1411.cn

出院診斷 精神分裂癥，偏執(zhí)型。

近期療效 痊愈。

出院時囑咐：1.全休壹月，門診隨訪。2. 繼續(xù)服氯丙嗪，中午150mg，晚上200mg，鹽酸苯海索（安坦）2mg,bid。3.堅持服藥，注意自我鍛煉，逐步改變內(nèi)向性格。

趙大年　于正平
（吳萍嘉）

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