病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

第十八節(jié) 普通外科病歷

一、普通外科病歷、手術記錄及麻醉記錄書寫要求

（一）普通外科病歷書寫要求

1．病史  詳見一般病歷內(nèi)容及書寫要求，但在體格檢查后部應加“外科情況”一項。如外科情況在腹部，則在腹部檢查后面注明“見外科情況”。外科情況的記錄，要求詳細、準確、實在。如描記創(chuàng)口應記明部位、范圍、大小、深淺、色澤、分泌物性狀、肉芽組織、上皮及周圍皮膚情形；描記腫塊應記明部位、大小、形狀、硬度、移動度與周圍組織的關系；如為腫瘤，注意有無轉移及引流淋巴結腫大等；描記腹膜炎時應記明視、觸、叩 、聽、直腸指診等各種物理檢查所見，必要時繪圖說明。須行緊急手術者，術前應詳細病程記錄，術后補寫病歷。

2．檢驗   血、尿常規(guī)檢查須在入院后24小時內(nèi)完成，急癥應及時完成，手術前的發(fā)熱或病程中有特殊變化者，應隨進檢查。并按需要術前作出血時間、血凝時間及血型鑒定等。如有可疑，應作梅毒、艾滋病血清學檢查。糞便于入院后檢查1次，需要時間再復查。

臟器功能的測定及特殊檢查等按需要進行。

創(chuàng)口分泌物、膿腫及囊腫穿刺液等，需要時送細菌涂片與培養(yǎng)（包括普通培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)）、抗菌藥物敏感測定和涂片細胞學檢查。

（二）手術記錄書系寫要求

1．手術記錄  凡行手術的病例均應書寫手術記錄。手術記錄應由手術者或第一助手書寫（應經(jīng)手術者復核簽名），內(nèi)容包括患者姓名、住院號（或門診號）、手術日期、手術前及手術后診斷、手術名稱、手術者、助手及洗手護士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術經(jīng)過等。對手術經(jīng)過，應系統(tǒng)、詳細地記載，如患者的體位、皮膚消毒、無菌巾（單）鋪蓋，切口部位，方向、長度、組織分層解剖，病變部位所見及其處理方法（必要時可繪圖說明），切口縫合方法、縫線種類，引流物位置、數(shù)量，創(chuàng)口包扎方法，術中及畢業(yè)時患者情況，以及敷料、器械的清點，術中用藥、輸液、輸血等治療，麻醉效果等，均應逐項記錄。病理標本應描述眼觀所見情況，并注明已否送往病理檢查。

2．手術后記錄   包括手術的主要情況、手術后病情的變化及主要處理措施。

（三）麻醉記錄書寫要求

1．凡施麻醉均須填寫麻醉記錄單。

2．麻醉記錄單須由麻醉者于麻醉前按規(guī)定逐條填寫，以便核對患者和掌握整個手術麻醉過程的病情變化。

3．填寫麻醉記錄的要求：

（1）麻醉前應記錄  ①體格檢查、檢驗結果及各種特殊檢查中所見重要情況，術前的特殊治療及其結果。②麻醉前用藥的藥名、劑量、用法及療程。③患者到達手術室時的血壓、脈搏及呼吸，必要時包括體溫、心電圖等。

（2）麻醉過程中應記錄  ①麻醉誘導是否平穩(wěn)，不平穩(wěn)時須記錄其原因。②按要求記錄血壓、脈搏及呼吸。③麻醉及手術起止時間，麻醉方法和麻醉藥用量。④椎管內(nèi)阻滯時的穿刺部位和麻醉范圍。⑤患者體位和術中改變體位情況。⑥麻醉過程中的重要治療，包括輸液、輸血及各種藥物等，準確記錄用量及時間，藥物記錄全名或經(jīng)公認的簡名。⑦手術的重要操作步驟，如開胸、開腹，其他特殊事項，以及術中意外事件，如大量失血、呼吸驟停、發(fā)紺、嘔吐等。

（3）手術完畢時的記錄  ①手術名稱與術后診斷、手術、麻醉與護士組人員姓名。②輸液、輸血、麻醉藥總用量，術終時患者意識、反射、血壓、脈搏及呼吸情況。

（劉瀚）

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