病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

1992-3-18  術(shù)后病程記錄

今上午在硬膜外麻醉下行膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于左輸尿管口上方，距管口3cm處有直徑2.5cm球形菜花樣腫瘤，蒂長(zhǎng)0.5cm，距瘤蒂根部1.5cm切除腫瘤。術(shù)中順利，麻醉滿意。切除之腫瘤組織已送病理科�；颊哂�10:10返回病房，血壓16/10.7kPa（170/80mmHg）。病人情況良好。膀胱造瘺管引流通暢，引流液淡紅。今日禁食， 補(bǔ)液預(yù)訂2500ml。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

術(shù)后近期注意事項(xiàng)。

1．注意血壓、脈搏變化，防止術(shù)后繼發(fā)性出血；

2．注意負(fù)壓吸引球內(nèi)液體量及色澤變化；

3．確保造瘺管通暢，防止阻塞；

4．若無(wú)特殊情況，在48～72h內(nèi)拔除負(fù)壓吸引管。

黃照新/陳大音

1985-3-18

術(shù)后8小時(shí)，面色紅潤(rùn)，血壓平衡，膀胱造瘺管引流通暢，尿色稍紅，負(fù)壓球內(nèi)吸出血色液體80ml，切口無(wú)明顯滲出物。因切口疼痛，于1:00肌注哌替啶（度冷丁）50ml，疼痛緩解。

明日擬繼續(xù)靜脈補(bǔ)液2500ml，肌注慶大霉素80000U，安絡(luò)血10mg，每日各2次，以便防治感染與出血。

黃照新/陳大音

1985-4-3  出院記錄

患者62歲，因間歇性無(wú)痛性眼觀血尿半月，擬診膀胱乳頭狀瘤癌變，前列腺肥大及右側(cè)附睪結(jié)核？于1992-3-6入院，1992-4-4出院，共住院28天，入院時(shí)一般情況尚好。

1985年3月18日行膀胱腫瘤切除術(shù)，病理檢查報(bào)告為膀胱移行上皮乳頭狀癌（Ⅰ級(jí)）。

術(shù)后情況  3天尿色轉(zhuǎn)清，5天體溫正常，7天拆線，切口愈合良好，15天拔除恥骨上膀胱造瘺管。目前一般情況良好，排尿通暢，瘺口已愈合。

囑咐  ①定期復(fù)查尿常規(guī)。②3個(gè)月后膀胱鏡復(fù)查。③塞替派50mg加生理鹽水40ml，行膀胱內(nèi)灌注治療，每周1次；每次灌注之前查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若＜3×10⁹/L，即停止灌注。③有關(guān)前列腺肥大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)可門診承受訪觀察，酌情處理。

黃照新/陳大音

（閔志廉  賀宗理）

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