病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范燒傷外科病歷

手術(shù)記錄（第1次）

手術(shù)日期  1991-10-10

術(shù)前診斷  1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%

        2.吸入性損傷（輕）

術(shù)后診斷  同上

手術(shù)名稱(chēng)  兩上肢切痂，打洞異體皮植皮術(shù)

手術(shù)者  歐陽(yáng)清  王中平  歐陽(yáng)林  王風(fēng)  李小英

麻醉方式  全麻

麻 醉 者  陳西賓

手術(shù)經(jīng)過(guò)  平臥位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮膚，鋪消毒巾。手術(shù)分兩組進(jìn)行。

每組分別切除一側(cè)上肢焦痂，上至肩關(guān)節(jié)下方8cm處，下至手指近側(cè)指間關(guān)節(jié) 、手掌兩側(cè)魚(yú)際處，深達(dá)筋膜。焦痂切除共約17%。仔細(xì)止血后，用打洞異體皮覆蓋創(chuàng)面。上用慶大霉素紗布、多層厚紗布覆蓋包扎。術(shù)中輸血共1200ml�；颊咝g(shù)中情況平穩(wěn)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)畢安返病房。

歐陽(yáng)林/王  風(fēng)

植皮手術(shù)記錄（第2次）

姓名  陳兵  傷后第7天     手術(shù)日期1991年10月12日   術(shù)者   歐陽(yáng)林  王  風(fēng)

術(shù)式  兩小腿取皮，兩上肢異體皮洞內(nèi)嵌皮術(shù)  麻醉  全麻  麻醉者  陳西賓

術(shù)前  全身情況  良好  尚好√  一般  較差  衰弱  重篤√  敗血癥  無(wú)

   血漿蛋白  56g/L  白/球  36/20g/L

     肉芽組織狀態(tài)  鮮紅√  蒼老  易出血  水腫  壞死組織    粘性

     分泌物   創(chuàng)面細(xì)菌    金黃色葡萄球菌θ

      創(chuàng)面準(zhǔn)備  抗菌藥  磺胺嘧啶銀  其他  0.05%洗必泰  濕敷  1/d,2d

手術(shù)  焦痂處理  切痂  削痂  部位  兩上肢  面積17%（1800cm2）

   皮片種類(lèi)  自體皮植皮方法  異體皮洞內(nèi)嵌皮術(shù)

        供皮  部位  兩小腿    方法  徒手取皮刀  皮片厚度  0.2～0.3mm

     面積  700cm²（約占體表面積8%）

     植皮  部位  兩上肢    面積 1800cm²（約占體表面積17%）

     皮片大小  0.3cm×0.3cm  皮片間距  0.5cm

     皮片保存方法

術(shù)后  供皮區(qū)處理  包扎，內(nèi)層凡士林紗布加厚層紗布

     植皮區(qū)處理  慶大霉素紗布包扎

結(jié)果  （該項(xiàng)術(shù)后補(bǔ)記）

    植皮成活率  90%    異體皮存活時(shí)間  21d  植皮失敗原因  感染

        供皮區(qū)愈合時(shí)間  2周   感染  無(wú)

歐陽(yáng)林/王風(fēng)

1991-12-24 出院記錄醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.cn

  患者陳兵，男，36歲江蘇人，因火焰燒傷周身2小時(shí)，于1991-10-5，21：50急診入院。今日出院，共住院80天。入院時(shí)神志清楚，輕度煩躁，四肢冰冷，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛燒焦。心肺正常。面頸部軀干兩上肢和大腿面燒傷總面積64%，淺Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。

入院診斷  ①燒傷，特重度；②燒傷性休克；③吸入性損傷，輕度。

入院當(dāng)日行清創(chuàng)、補(bǔ)液、抗休克、抗感染和對(duì)癥治療。病情穩(wěn)定后，于傷后第5天行兩上肢切痂和打洞異體皮移植。傷后第7天行兩小腿取皮及兩上肢異體洞內(nèi)嵌皮術(shù)。以后又4次行頸、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植術(shù)。于1991-12-23創(chuàng)面全部愈合。除左手4、5掌指關(guān)節(jié)輕度背屈畸形外，余無(wú)畸形。功能基本恢復(fù)。

出院診斷  同入院診斷。

出院囑咐  ①注意保護(hù)術(shù)區(qū)；②加強(qiáng)功能鍛煉；③門(mén)診定期復(fù)查。

王風(fēng)

（劉麒  霍正祿  許豐勛）

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