病案首頁內容及填寫要求

第三十一節(jié) 病案首頁

一、病案首頁內容及填寫要求

1.病案首頁是統(tǒng)計醫(yī)療工作質量的重要資料。于患者出院、轉院治療、自動出院或死亡后，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師認真填寫，經住院醫(yī)師與主治醫(yī)師（必要時主任醫(yī)師）復閱署名，再由護士長或辦公室護士將全部病案整理完善后，送病案室保存。收費患者的病案須先送至會計室結帳，結帳后由護士長或辦公室護士索回病案，交醫(yī)師填妥病案首頁，經上級醫(yī)師審簽后，再次整理完善后，送病案室保管。同時，醫(yī)師應將患者住院過程中的診治概況，以后的隨訪要求、住院號、X線號及心電圖號等有關資料寫“出院小結”記錄于該患者的門診記錄中，以便門診繼續(xù)觀察。死亡病例免錄。（住院號、X線號、心電圖號、病理號、超聲號、CT號、MRI號、收費等已記病案首頁頂欄）。

2.病案首頁的雙線以上部分，應由住院處人員于患者入院時填妥；其余部分由病區(qū)住院醫(yī)師填寫，填寫方法及注意點如下：

（1）第一部分包括姓名、性別、出生年、月、日，實足年齡（嬰兒月齡）、籍貫（省市）、職業(yè)（具體工種）、出生地（省、市、縣）、民族、國籍、身份證號，工作單位及地址、電話號、郵編，戶口地址、電話號及郵編，聯系人姓名、關系、地址、電話號，第幾次入院，入院途徑（門診、急診、轉院須注明原院名稱），入院時情況（危、急、一般）。如經治醫(yī)師發(fā)現所填某項不合要求，應及時更正。

（2）住院日數  入院、出院合計為1天。

（3）診斷  門診（包括急診）診斷以住院證所寫診斷為依據，入院診斷指住院后主治醫(yī)師初次巡診所定診斷，出院診斷指在住院期間醫(yī)師確定的最后診斷，須包括所發(fā)現的各種主要、次要傷病診斷。

（4）確診日期  指入院后主要疾病確診的年月日。

（5）并發(fā)癥  指傷病、手術、麻醉等所引起的疾病，注明發(fā)現年月日。

（6）院內感染  指在住院期間所獲感染，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現日期，不包括在院外感染而入院后發(fā)生的疾病。醫(yī).學.全.在.線m.f1411.cn

（7）出院時情況  根據治療結果判定治愈、好轉、未愈、死亡、其他。未愈指治療后無變化或惡化，死亡指病人已住院后死亡（不論住院手續(xù)已否辦好）。其他包括未予治療、待今后治療、正常分娩、住院檢查及其他原因而出院者。

（8）ICD-9編碼  每一診斷包括主要、次要、并發(fā)癥、院內感染均須按照國際診斷編碼第9版的規(guī)定方式編碼，由病室專職人員填寫。

（9）損傷、中毒外因  指損傷、死亡、中毒的原因，如意外觸電、房屋起火，翻車、撞車、藥物誤服、服毒自殺、匕首刺傷、劈柴誤擊、車門夾傷等，不宜籠統(tǒng)寫為車禍、外傷等。

（10）手術  寫明手術日期、手術名稱、手術醫(yī)師（主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等級、手術等級（各專業(yè)自定）、手術操作編碼（指ICD系統(tǒng)所定，由病案室專職人員填寫。現因缺書，此碼暫缺。）

（11）病理診斷  指各種組織活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，記明報告日期及填明診斷編碼。

（12）搶救次數及成功標準  危重患者經連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計算。經搶救后病情穩(wěn)定≥24小時再出現急危而進行搶救，按第二次搶救計。如經數次搶救，末次搶救無效死亡，則前數次搶救按成功計，末次作為失敗。慢性消耗性疾病的臨終前救護不按搶救計算。每次搶救除病程記錄外，應有特別搶救記錄，記明搶救開始時間及經過。

（13）根本死因  指直接致死的一系列病變的那個疾病或外傷，或致命的損傷事故或暴力情況，如肺氣腫、損傷、中毒的外部原因：騎自行車與汽車相撞、服毒自殺等。

（14）過敏藥物  凡現在或過去證明有過過敏反應的藥物，均應寫明名稱，須用紅筆注明。

（15）傳染病應填寫傳染病報告卡（畫鉤），交保健室。本市的惡性腫瘤、中樞神經系統(tǒng)良性腫瘤，均應填寫腫瘤報告卡（畫鉤），登記后交病案室。

（16）診斷對照  ①符合，指先后兩次診斷相同或基本相同，例如入院診斷為原發(fā)性肝癌，出院診斷為繼發(fā)性肝癌；術前診斷為肝良性腫瘤，術后診斷為肝海綿狀血管瘤；臨床診斷為慢性活動性肝炎，病理診斷為肝炎后肝硬化。②未定，兩次診斷中至少一次未確定。

（17）病歷質量評定  由醫(yī)院指定專家負責審定，根據三級醫(yī)院評定標準評定。

（18）病案可作教學、科研、其他用途者，由病案室制作特別索引，須隨訪者應注明隨訪期。

（19）各級醫(yī)師應由各人分別親自用正楷簽署全名。

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