改良式腹腔鏡下成人腹股溝疝修補術(shù)

【摘要】 目的 介紹改良式腹腔鏡下成人腹股溝疝修補術(shù)的應(yīng)用。方法 使用腹腔鏡配合一次性腹腔閉合器及自制帶線鉤針行內(nèi)環(huán)口腹膜荷包式縫扎，配合使用巴德補片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh補片加強腹壁治療成人腹股溝疝80例。結(jié)果 所有手術(shù)均獲得成功，無復(fù)發(fā)及嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 本方法與傳統(tǒng)的成人腹股溝疝及股疝手術(shù)方法相比較更加安全，簡便，美容，效果確切，而且適用于傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)病例，有推廣價值。

    關(guān)鍵詞 腹腔鏡 腹股溝疝 修補術(shù) 成人

    Inguinal hernia repair under modified laparoscope in adult  

    【Abstract】 Objective To evaluate the effects of a modified laparoscope on inguinal hernia repairs.Methods A purse-string was done anterioperationally by a self-made needle and a special endoclosure to close the internal ring in80cases of adult inguinal hernia.BARD composix or GORE-TEX Dual Mesh was also used for the repairment of the weak abdominal wall.Results All the operation was successful，no recurrence and severe complications.Conˉclusion Compared with conventional
 operation，the modified laparoscopic repairment is safe and effective，easier to operate and less trauma，especially for those whose former operation failed.It is suppose d to be more all-aroundly used.Key words laparoscope inguinal hernia repairs adult   

    我院2001年4月～2004年4月，使用微型腹腔鏡手術(shù)，配合一次性腹腔閉合器及自制帶線鉤針行內(nèi)環(huán)口內(nèi)環(huán)口腹膜荷包式縫扎，配合使用巴德補片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh補片加強腹壁治療成人腹股溝疝，手術(shù)方法簡單，取得明顯效果，報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者80例，其中斜疝69例，直疝11例，男58例，女22例，年齡19～83歲，平均年齡60歲。80例中5例術(shù)前診斷為單側(cè)斜疝，術(shù)中證實為雙側(cè)斜疝，并行雙側(cè)斜疝高位結(jié)扎修補術(shù)。另有12例曾有傳統(tǒng)斜疝高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)史，6例為同側(cè)復(fù)發(fā)（其中2例為填充式無張力修補術(shù)），6例為對側(cè)新發(fā)病例。

    1.2 主要器械 微型腹腔鏡（直徑0.35cm），操作鉗（0.25cm），帶有安全裝置穿刺套管（直徑0.5cm），一次性腹腔閉合器（Endo close直徑0.2cm），一次性氣腹針（帶有安全裝置0.1cm）及自制帶線鉤針（0.15cm），疝修補槍（0.5cm），巴德補片（BARD Composix）（15cm×7.5cm）或GORE-TEX Dual Mesh（10cm×7.5cm）。

    1.3 手術(shù)方法 采用單純的氯胺酮麻醉/硬外麻。仰臥位，臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。選擇臍皺褶處上緣作一個切口，切口長度為0.45cm;另一個切口在臍旁左側(cè)5cm，切口長度為1cm。在臍皺摺處上緣切口處用一次性氣腹針穿刺進腹腔，充氣至氣腹壓力達到13～15mmHg，用帶有安全裝置穿刺套管經(jīng)臍皺摺處上緣切口進腹并置入微型腹腔鏡，在腹腔鏡直接觀察下，經(jīng)臍旁左側(cè)5cm切一小口，穿入10mm穿刺套管并放進操作鉗。腹腔鏡下檢查雙側(cè)腹股溝有否斜疝、直疝或股疝，腹腔內(nèi)有否其他因穿刺引起的損傷，在患側(cè)疝內(nèi)環(huán)口的體表投影處用尖刀戳一針眼大的小戳孔，用自制帶線鉤針帶入雙7號絲線 ［1］  ，在操作鉗配合下縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜，從同一小戳孔進入一次性腹腔閉合器，行內(nèi)環(huán)口外半周腹膜縫合，將雙7號絲線帶出腹腔，使內(nèi)環(huán)口成腹膜前荷包縫合，把絲線縛在戳口處皮下，在腹腔鏡下檢查內(nèi)環(huán)口關(guān)閉情況，然后用操作鉗經(jīng)10mm穿刺套管帶入一塊6cm×7.5cm巴德補片（BARD Composix） ［2］  ，或6cm×7.5cm GORE-TEX Dual Mesh.補片，放到內(nèi)環(huán)口位置，鋪平并覆蓋內(nèi)環(huán)口，光滑面（PTFE面）對腹腔臟器。使用疝修補槍沿補片邊緣釘合6～8槍，至釘合牢固。釘合時注意避開補片內(nèi)下角處的血管神經(jīng)。檢查有無損傷、出血退出穿刺套管，解除氣腹，因傷口小，不需縫合，結(jié)束手術(shù)。

    2 結(jié)果

    80例患者手術(shù)時間20～40min，住院平均時間4天，術(shù)后1～2天出院。手術(shù)當天病人蘇醒后可進食，并可在床上輕微活動，自解小便，術(shù)后第一天即可下地活動，疼痛輕，無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～38個月，無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后無疤痕，美容效果好。

    3 討論

    隨著對腹股溝區(qū)生理解剖及疝的發(fā)生、發(fā)展的機理認識加深，現(xiàn)代觀點認為腹股溝區(qū)腹橫筋膜退化、薄弱是疝發(fā)生的根本原因 ［3］  ，而內(nèi)環(huán)口的 垛開則是疝發(fā)生的第一個關(guān)口。而基于上述病因而采用修復(fù)腹橫筋膜及重建內(nèi)環(huán)口的手術(shù)方式相繼提出，并取得良好治療效果。近10年來，腹腔鏡技術(shù)使全世界的外科界發(fā)生了一場革命，越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所代替，且被外科醫(yī)生所接受并受到病人的歡迎。本方法改良經(jīng)腹前腹膜腔腹腔鏡疝修補術(shù)（TAPP），配合一次性腹腔閉合器及自制帶線鉤針行荷包內(nèi)環(huán)口周邊腹膜縫扎，使用巴德補片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh治療成人腹股溝疝，取得明顯效果。

    3.1 改良微型腹腔鏡下成人腹股溝疝手術(shù)的優(yōu)點 （1）內(nèi)環(huán)口解剖位置固定，鏡下內(nèi)環(huán)口周圍腹壁下血管，輸精管、精索血管清晰可見，術(shù)中只縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，無需解剖疝囊，無需經(jīng)過腹股溝管，無需分離精索。因此，腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，不損傷精索各層組織，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小。（2）鏡鞘口徑小，皮膚切口只有0.4～1cm左右，術(shù)后無需縫線，不留疤痕。（3）針型器械（帶線針、鉤針）與操作鉗配合荷包縫合內(nèi)環(huán)口，對周圍血管不造成損傷，操作簡單快捷，因而患者恢復(fù)快，住院時間短。（4）使用巴德補片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh治療成人斜疝:該兩種補片結(jié)構(gòu)一面為多股聚丙稀網(wǎng)片，網(wǎng)孔直徑約800～1000μm，該面貼近腹壁能讓組織長入網(wǎng)孔內(nèi)，提供了必要的強度，減少疝的復(fù)發(fā);補片的另一面是ePTFE（膨脹聚四氟乙烯），空隙<1μm，表面光滑，面向腹腔，不易產(chǎn)生腸粘連。本組病人中有2例術(shù)后因其他原因再次開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)補片表面已被一層透明的薄膜覆蓋，無腹腔內(nèi)粘連。

    3.2 傳統(tǒng)的成人斜疝手術(shù)效果確切，但仍有不足之處 ［4］   （1）手術(shù)途經(jīng)腹股溝管，因此腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)必然被破壞;（2）腹股溝斜疝的疝囊解剖位置為精索各層所包裹，因此，傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)有可能對精索血管、神經(jīng)和提睪肌等有所誤傷;（3）手術(shù)切口不管如何改進，切口長度也要5cm，因此術(shù)后有疤痕。（4）本組資料中有3例患者曾行傳統(tǒng)手術(shù)，復(fù)發(fā)后行腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)原來疝修補的部位有較嚴重的粘連，這提示傳統(tǒng)疝修補術(shù)也會引起腸粘連。

    3.3 成人腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防 （1）資料顯示成人腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%左右，手術(shù)死亡率為 0.005%～0.02%。與套管針使用不當有關(guān)的并發(fā)癥有腹膜外漏氣、血管損傷、內(nèi)臟損傷、傷口感染等。因此手術(shù)中應(yīng)仔細操作避免并發(fā)癥發(fā)生。此外，影響并發(fā)癥發(fā)生的一個重要因素是手術(shù)者經(jīng)驗。與腹腔充CO 2 氣體有關(guān)的并發(fā)癥有高碳酸血癥、心律不齊、潮氣量減少、機械性腸梗阻、下肢深靜脈血栓、淋巴水腫，麻醉并發(fā)癥等。因此，所有患者應(yīng)嚴密監(jiān)測，及早對癥處理。（2）整個手術(shù)過程均在微型腹腔鏡監(jiān)視下進行，并改良地選用帶有安全裝置的穿刺套管（直徑0.5cm），一次性腹腔閉合器（Endo close直徑0.2cm），一次性氣腹針（帶有安全裝置0.1cm）及自制帶線鉤針（0.15cm），極大地減少并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡下手術(shù)可以在術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)有否隱性斜疝，并同時行相應(yīng)治療，減少不必要二次手術(shù)。如本組病例有5例隱性斜疝為術(shù)中發(fā)現(xiàn)并做手術(shù)。經(jīng)微型腹腔鏡下開展成人腹股溝斜疝修補術(shù)打結(jié)于腹外斜肌腱膜上，對內(nèi)環(huán)口起到懸吊固定作用，配合使用巴德補片（BARD Composix）或GORE-TEX Dual Mesh鋪平并覆蓋內(nèi)環(huán)口，使用疝修補槍沿補片邊緣釘合6～8槍，加強腹壁強度以避免術(shù)后的復(fù)發(fā)。本組資料中無復(fù)發(fā)病例。由于此術(shù)式具有手術(shù)安全性高，時間短、創(chuàng)傷小、病者痛苦小、可早期下地活動、并發(fā)癥少、疤痕小、恢復(fù)快的顯著優(yōu)點，越來越受到患者及家屬的廣泛歡迎。值得大力推廣應(yīng)用。