運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
一、首頁(yè)
首頁(yè)多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡(jiǎn)要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表23－2)。在記錄中應(yīng)注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號(hào)括明。
2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必須了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問(wèn)題。
二、計(jì)劃護(hù)理單
是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書面記錄。
1．護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。
2．護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。
3．護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 m.f1411.cn。
4．評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀檢查結(jié)果的記錄。
護(hù)理計(jì)劃書寫尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃；③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類。
三、病程記錄
護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表23－4)。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時(shí)記錄。
四、護(hù)理小結(jié)
護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問(wèn)題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等。
