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中國幽門螺桿菌研究:幽門螺桿菌與慢性胃炎及消化性潰瘍

自1983年Marshall和Warren從人體胃粘膜標(biāo)本中培養(yǎng)出幽門螺桿菌(Hp),并指出Hp與消化性潰瘍(PU)及慢性胃炎高度相關(guān)以來。大量研究表明,Hp的檢出率在十二指腸潰瘍(DU)患者中高達(dá)95%~100%,胃潰瘍(GU)中亦高達(dá)70%~90%;Hp根除后潰瘍的年復(fù)發(fā)率可降到10%以下,顯…

自1983年Marshall和Warren從人體胃粘膜標(biāo)本中培養(yǎng)出幽門螺桿菌(Hp),并指出Hp與消化性潰瘍(PU)及慢性胃炎高度相關(guān)以來。大量研究表明,Hp的檢出率在十二指腸潰瘍(DU)患者中高達(dá)95%~100%,胃潰瘍(GU)中亦高達(dá)70%~90%;Hp根除后潰瘍的年復(fù)發(fā)率可降到10%以下,顯著低于Hp仍陽性的病人,基于上述事實(shí),Hp在慢性胃炎及PU中無疑起著重要的致病作用。近年來已愈來愈引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視和關(guān)注,現(xiàn)將有關(guān)情況作如下綜述。

1Hp感染與NUD和慢性胃炎

1.1NUD診斷標(biāo)準(zhǔn)

①慢性上腹部疼痛、飽脹、燒心、反酸、噯氣、惡心及或嘔吐等癥狀。②纖維內(nèi)鏡檢查正;蚺懦嗣訝、潰瘍及腫瘤等器質(zhì)性病變。③實(shí)驗(yàn)室、B超及X線檢查等排除了肝、膽胰器質(zhì)性病變。④追蹤2~5年,2次以上胃鏡復(fù)查,未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變。綜上所見:非潰瘍性消化不良主要是根據(jù)臨床癥狀,內(nèi)鏡診斷。包括慢性胃炎,慢性十二指腸炎,但不包括糜爛、潰瘍及腫瘤等器質(zhì)性病變。1~3項(xiàng)為國際上通用標(biāo)準(zhǔn),而第4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則屬作者為了嚴(yán)格選擇病例而制訂的。

1.2 Hp感染與NUD及慢性胃炎相關(guān)部分慢性胃炎,特別是重度萎縮性胃炎能引起NUD的有關(guān)癥狀及貧血、口臭營養(yǎng)障礙等,已無多大疑義。但是無癥狀自愿者經(jīng)內(nèi)鏡檢查,亦發(fā)現(xiàn)慢性胃炎,老年人檢出率更高,癥狀的嚴(yán)重程度并不和炎癥的嚴(yán)重程度一致;NUD癥狀的周期性加劇或緩解也不和慢性胃炎的病理改變一致,因此,人們懷疑慢性胃炎是引起NUD癥狀的主要原因。有學(xué)者通過粘膜炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)研究,提出炎癥浸潤程度與NUD癥狀無明顯關(guān)聯(lián),而幽門螺桿菌本身則與腹脹、噯氣有關(guān),有人認(rèn)為系由于Hp產(chǎn)生大量尿素酶,分解胃粘膜中的尿素,產(chǎn)生氨和二氧化碳有關(guān)。

2Hp與消化性潰瘍

2.1 Hp在消化性潰瘍時(shí)檢出率

消化性潰瘍時(shí)Hp的檢出率與正常對照者有顯著差異。Hp的檢出率在十二指腸球部潰瘍患者中高達(dá)95%~100%。GU(胃潰瘍)中亦達(dá)70%~90%;Hp根除后潰瘍的年復(fù)發(fā)率可降至10%以下,顯著低于Hp仍陽性的病人,基于上述事實(shí),Hp在消化性潰瘍(PU)中無疑起重要的病因作用。

2.2 Hp在PU發(fā)病中的作用

Hp在PU發(fā)病中的作用目前比較一致的觀點(diǎn)是當(dāng)無別的促發(fā)因素如服非甾體類抗炎藥(NSAID)或卓—艾綜合征存在時(shí),Hp感染是幾乎所有DU和絕大多數(shù)GU發(fā)生的先決條件,但也有對此觀點(diǎn)提出疑議,例如為什么大多數(shù)Hp感染者不患PU?為何用無抗Hp作用的H2-RA治療潰瘍能夠愈合?前一問題可能是由于感染者反應(yīng)的不同,Hp菌株毒力的差異或其它因子在PU的發(fā)病中起作用,對后一問題,用Goodwin提出的“漏屋頂”假設(shè)可作形象的解釋。在此假設(shè)中,胃十二指腸粘膜屏障被比喻為屋頂,胃酸為雨。由于Hp感染破壞了粘膜屏障,造成“漏屋頂”,下雨(胃酸)就會(huì)使房子里面積水(潰瘍形成)。不下雨(抑制胃酸),房子里面可無積水(潰瘍愈合),但根本的措施是修補(bǔ)好屋頂(根除Hp)。

2.3 抗Hp治療中清除率和根除率

清除率(clearance)指抗Hp一個(gè)療程結(jié)束時(shí)的Hp陰轉(zhuǎn)率,根除率(eradication)指抗Hp一個(gè)療程結(jié)束4W后的Hp陰轉(zhuǎn)率。后者才真正代表Hp被殺滅。故在進(jìn)行臨床觀察和考核藥物療效時(shí),應(yīng)以根除率作標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 Hp根除后與潰瘍復(fù)發(fā)率的關(guān)系

Tytgat于1993年總結(jié)了32篇關(guān)于根除Hp治療后PU復(fù)發(fā)率的報(bào)道,隨訪個(gè)月至4年,Hp陽性病人潰瘍年復(fù)發(fā)率為58%,而Hp陰性病人年復(fù)發(fā)率為2.6%。Labenz等對190例有關(guān)潰瘍復(fù)發(fā)史且已根除Hp的DU124例、GU59例、復(fù)合潰瘍2例、殘胃吻合口潰瘍5m.f1411.cn/sanji/例進(jìn)行了隨訪,與Hp根除前相比,1年潰瘍復(fù)發(fā)率從67.9%降至1.1%,2年后復(fù)發(fā)率從91.1%降至3.0%,這些病人中第一年Hp陽性率為2.6%,第二年為1.2%,而第三、四年則未見重復(fù)感染者,進(jìn)一步的隨訪研究表明,無Hp感染者可繼續(xù)保持潰瘍不復(fù)發(fā),F(xiàn)orbes等對Hp根除后的35例DU已隨訪年,92%的患者7年后Hp仍陰性,7年中Hp陰性者的DU復(fù)發(fā)率僅為3%。

2.5 與潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率

Hp的根除不僅顯著地降低了消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率,亦降低了潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率,Labenz等隨訪66例有出血并發(fā)癥病史并已抗Hp治療的消化性潰瘍(DU39例,GU25例,復(fù)合性潰瘍2例)這些患者中有42例得到根除,24例未根除。在中位數(shù)為17個(gè)月的隨訪期中,前者潰瘍復(fù)發(fā)率為2.4(1/42),無出血并發(fā)癥,而后者復(fù)發(fā)率為62.m.f1411.cn/job/5%(15/24),出血復(fù)發(fā)率為37.5%(9/24)。

2.6 根除Hp與潰瘍治療周期

研究表明:根除Hp治療可使?jié)兊闹委煏r(shí)間縮短1周~2周,停藥4周后復(fù)查不遜于常規(guī)抗酸藥物治療,而且年復(fù)發(fā)率大為降低。

上述事實(shí)表明:根除Hp可以根本上改變PU的自然史,使大多數(shù)PU能得以徹底治愈。

3 治療與抗生素的選用

美國國立衛(wèi)生研究院(NIH),于1994年組織專家討論,明確提出有Hp感染的潰瘍病患者不管是初發(fā)還是復(fù)發(fā),除用抗胃酸分泌藥物治療外,需用抗菌藥物治療,NIH的這一建議反映了90年代PU治療的重大變革,大量研究表明:單一藥物治療不能取得高的根除率,需用2種或3種藥物聯(lián)用,療程不宜超過2周。

3.1 兩種藥物聯(lián)合治療

膠態(tài)次枸櫞酸鉍(CBS)或次水楊酸鉍(BSS)與抗生素聯(lián)用,或羥氨芐青霉素與中另一種抗生素聯(lián)用,不僅提高根除率,而且降低耐藥菌株的出現(xiàn)。CBS或BSS加硝基咪唑根除率為67%,但CBS加羥氨芐青霉素療效不佳,再林與雷尼替丁合用治療用Hp感染所致消化性潰瘍的愈合率達(dá)92%,12個(gè)月隨訪表明,再林與雷尼替丁合用治療十二指腸球部潰病復(fù)發(fā)率僅8%。

3.2 三種藥物聯(lián)用

CBS或BSS加硝咪唑再加四環(huán)素或羥氨芐青霉素可使Hp根除率達(dá)80%~90%。第九屆世界胃腸病大會(huì)專題工作組推薦了一個(gè)2周治療方案,CBS120mg,每天4次;甲硝唑400mg,每天3次;羥氨芐青霉素500mg或四環(huán)素500mg每天4次,但副作用較大,需進(jìn)一步觀察,并積極探討其它防治措施,找出一些Hp根除率更高、副作用輕微和價(jià)格便宜的新方案。

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