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醫(yī)患雜談:創(chuàng)傷性腦損傷:補(bǔ)氣化瘀開竅

□ 崔俊波 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院 陳寶貴名中醫(yī)工作室

  創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是世界性的多發(fā)疾病,也是死亡率和致殘率最高的疾病之一。目前TBI的發(fā)生率有明顯上升趨勢。手術(shù)治療TBI雖然有效,但中醫(yī)藥參與后能夠明顯提高臨床療效,降低致殘率及致死率。陳寶貴醫(yī)師臨證四十余年,用補(bǔ)氣化瘀開竅法在TBI治療中取得良好臨床療效。
  創(chuàng)傷性腦損傷的病因病機(jī)
  顱腦創(chuàng)傷常見的癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)功能障礙、意識(shí)障礙、顱內(nèi)出血、瞳孔改變等。結(jié)合古代文獻(xiàn)和大量臨床案例,陳寶貴醫(yī)師指出:“百病之始,皆本于神”。腦為元神之府,神之所主,主人體一切生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。顱腦創(chuàng)傷,元神受損致氣泄、氣虛、氣脫而出現(xiàn)昏迷、煩躁等癥狀。氣虛、氣脫而臟腑功能失調(diào),故心氣不足,心神失養(yǎng),神明不安。正氣不足,運(yùn)化無力則津液停滯、痰濁凝聚,致清竅蒙蔽而神識(shí)不清;創(chuàng)傷后腦髓受損,神氣渙散,元神失養(yǎng),神機(jī)失用,遂出現(xiàn)頭痛、頭暈、哭笑無常、語言錯(cuò)亂、智力下降、憂郁焦慮、記憶力減退或喪失、注意力不集中、消極悲觀諸癥。顱腦創(chuàng)傷后,元神受損,氣血耗傷而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙。而且TBI屬突發(fā)而至,驚則氣下,恐則氣亂,而致氣機(jī)逆亂,進(jìn)而出現(xiàn)氣行失常,血不循經(jīng),導(dǎo)致瘀血形成。又氣機(jī)逆亂則升降失司,清陽不升、濁陰不降則頭痛、頭暈、惡心嘔吐。形傷腫而發(fā)生腦府腫脹;氣傷形則瘀血阻滯而頭痛。中度以上顱腦創(chuàng)傷多伴有顱內(nèi)出血,離經(jīng)之血即為瘀血,氣虛則血瘀更甚,氣虛和瘀血膠著為患,導(dǎo)致瘀血阻塞腦絡(luò),瘀血不去,新血不生而更加重氣血虧虛。綜上所述,TBI急性期出現(xiàn)氣機(jī)逆亂而氣泄、氣脫,進(jìn)而變證叢生。故氣虛血瘀、腦竅閉阻為TBI的主要病機(jī)。
  創(chuàng)傷性腦損傷的用藥特點(diǎn)
  依據(jù)TBI急性期氣虛血瘀、腦竅閉阻的主要病機(jī),陳寶貴醫(yī)師擬定TBI急性期的治療大法為補(bǔ)氣化瘀開竅法。
  氣為血之帥,氣虛則血無所附而妄行,導(dǎo)致出血,出血傷陰絡(luò),則為血積、血塊、肌肉青黯。此臟腑虧損,經(jīng)髓失職,大補(bǔ)元?dú),方有生者。陳寶貴醫(yī)師常用人參、鹿角丹參、靈芝川芎、菖蒲五味子等藥組方加減。人參善補(bǔ)元?dú),《本?jīng)》載人參“主補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智”。《藥性論》載:“主五臟氣不足,五勞七傷,虛損痿弱,補(bǔ)五臟六腑,保中守神”!堆κ厢t(yī)案》曰:“重傷昏憒者,急灌以獨(dú)參湯。雖內(nèi)有瘀血切不可下,恐因?yàn)a而亡陰也。若元?dú)馓撋跽,尤不可下”。除用人參大補(bǔ)元?dú)馔,陳寶貴醫(yī)師常用鹿角配人參以增加益氣扶正之功。蓋鹿角,味咸,性溫,歸肝、腎經(jīng),補(bǔ)腎陽,益精血,強(qiáng)筋骨。《新修本草》稱鹿角補(bǔ)五臟不足之氣!肚Ы稹な持巍份d“(鹿角)屑,服方寸匕,日三,益氣力,強(qiáng)骨髓,補(bǔ)絕傷”。《本草綱目》稱“鹿角,生用則散熱行血,消腫辟邪,熟用則益腎補(bǔ)虛,強(qiáng)精活血,令人少睡,益乏力,通神明”。臨證又常配用靈芝。蓋靈芝,味甘,性平,歸心、肺、脾經(jīng)。功能益氣血,安心神,健脾胃。《本經(jīng)》載“赤芝主胸中結(jié),益心氣,補(bǔ)中,增智慧,不忘。紫芝耳聾,利關(guān)節(jié),保神,益精氣,堅(jiān)筋骨,好顏色!
  中度以上TBI多伴有顱內(nèi)出血。離經(jīng)之血即為瘀血,氣虛則血瘀更甚,兩者相互為患,最后致瘀阻腦絡(luò)。丹參,味苦,性涼。歸心、心包、肝經(jīng)。功能活血祛瘀,調(diào)經(jīng)止痛,養(yǎng)血安神,涼血消。且丹參的苦涼能牽制人參、鹿角、菖蒲的溫燥!度杖A子本草》載丹參“養(yǎng)神定志,通利關(guān)脈,生肌長肉,破宿血,生心血”。《滇南本草》載:“補(bǔ)心生血,養(yǎng)心定志,安神寧心,健忘怔忡,驚悸不寐”。川芎,味辛,性溫。歸肝、膽、心包經(jīng)。功能活血化瘀,行氣開郁,祛風(fēng)止痛。該藥為血中之氣藥,上行巔頂,下行血海,引諸藥上通下達(dá),歸臟腑,入經(jīng)絡(luò)!端幮哉摗份d川芎“治腰腳軟弱,半身不遂”。《珍珠囊》載:“散諸經(jīng)之風(fēng),治頭痛,頸痛,上行頭角,助清陽之氣,止痛;下行血海,養(yǎng)新生之血,調(diào)經(jīng)”。《本草綱目》稱川芎“血中氣藥也,肝苦急,以辛補(bǔ)之,故血虛者宜之,辛以散之,故氣郁者宜之”。
  清竅被蒙,神機(jī)失用,急需開竅醒神。石菖蒲開竅豁痰,化濕和中,消腫止痛,治神昏、健忘、耳聾!侗窘(jīng)》載:“開心孔,補(bǔ)五臟,通九竅,明耳目,出音聲。久服輕身,不忘,不迷惑,延年”!秳e錄》載:“聰耳目,益心智,高志不老”!蹲裆斯{·靈秘丹藥》:“能開智慧,添神明”。陳寶貴醫(yī)師指出,TBI時(shí)應(yīng)用石菖蒲用量須大,每劑用量應(yīng)達(dá)到30克,如此方能取得良好臨床療效。臨證時(shí)常用菖蒲配五味子,開竅與安神并用。且五味子的酸性能抑制菖蒲、川芎辛散太過之虞。五味子,味酸,性溫,歸肺、心、腎經(jīng)。功能收斂固澀,益氣生津,寧心安神!侗窘(jīng)》載:“主益氣,咳逆上氣,勞傷羸瘦,補(bǔ)不足,強(qiáng)陰”。《藥性論》載:“補(bǔ)諸虛勞,令人體悅澤”。李東垣曰“補(bǔ)元?dú)獠蛔悖蘸纳⒅畾,斂瞳子散大”?br >  典型病例
  劉某,男,21歲。主因“車禍后意識(shí)不清1小時(shí)余”于2007年7月29日入院。查體:BP:120/80mmHg,昏睡,雙側(cè)瞳孔不等大,左:右=3mm:1.5mm,對(duì)光反射遲鈍。顏面部腫脹,四肢刺激下可動(dòng),雙巴氏征(±)。舌質(zhì)暗,苔薄白,脈細(xì)。GCS:9分。輔助檢查:①頭顱及胸部CT(07-29):蛛網(wǎng)膜下腔出血;左側(cè)上頜竇積液;左側(cè)上頜竇前壁及后外側(cè)壁骨質(zhì)欠規(guī)整,建議CT局部薄掃;左側(cè)顴弓骨質(zhì)欠規(guī)整,建議顴弓CT掃描;左側(cè)顏面部皮下軟組織腫脹伴積氣;胸部CT平掃未見確切異常。②頭顱CT平掃(08-01):與①頭顱CT比較:蛛網(wǎng)膜下腔出血略見吸收,余與原片比較未見明顯變化。③眼眶CT平掃、下頜骨三維CT(08-05):左眶外側(cè)壁、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇前壁及后外側(cè)壁骨折;左側(cè)下頜角及右側(cè)髁突骨折。④頭顱CT平掃(08-14):與②頭顱CT比較:蛛網(wǎng)膜下腔出血基本吸收,余與原片比較未見明顯變化。
  患者入院后西醫(yī)予創(chuàng)傷性腦損傷常規(guī)治療,中醫(yī)治以補(bǔ)氣化瘀開竅之法,具體中藥處方如下:人參15g、鹿角片10g、靈芝15g、丹參20g、川芎10g、石菖蒲30g、五味子5g,水煎300毫升,日一劑,早中晚鼻飼;颊哂谌朐3天時(shí),神志轉(zhuǎn)清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在。GCS:12分。訴時(shí)有頭暈、腰酸,人參減至10g,加山萸肉15g,中藥改為口服,日一劑,入院1周后給予下頜體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),患者納差,舌暗淡,脈沉細(xì),中藥加山藥20g、白術(shù)10g、當(dāng)歸15g,繼續(xù)治療15天后,癥狀明顯好轉(zhuǎn),GCS:14分,繼服中藥半月,患者住院1月后出院,GCS:15分,未遺留明顯后遺癥。
  按:創(chuàng)傷實(shí)乃客邪,創(chuàng)傷突發(fā)而至,客邪猝然中人,病起急驟危重,正氣突然暴絕,五臟氣機(jī)閉塞,神明被擾,神機(jī)失用,而見神志改變。故創(chuàng)傷后“氣虛”乃發(fā)病之重要病機(jī)特點(diǎn),補(bǔ)益五臟,大補(bǔ)元?dú)庵▽?duì)于創(chuàng)傷后患者至關(guān)重要。臨床用人參配鹿角大補(bǔ)元?dú)。韓袤曰:“人參煉膏,回元?dú)庥谌魺o有之鄉(xiāng)”。《雞峰普濟(jì)方·卷七》載鹿角能“壯筋骨,實(shí)下元,安魂定魄,卻老延年,補(bǔ)壯腰膝,久服益氣輕身不饑者”。TBI時(shí),除外力直接導(dǎo)致?lián)p傷灶的腦組織破壞外,位于其周邊的腦細(xì)胞也有不同程度的損傷,這些細(xì)胞雖然沒有達(dá)到壞死的程度,但是在微循環(huán)紊亂的情況下,則會(huì)引起嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷;钛龇ú坏哂写倌、抗凝血的雙向調(diào)節(jié)作用,還具有保護(hù)多種凝血因子不被激活的作用,而且具有抑制血小板、白細(xì)胞釋放血栓素等有害血管活性介質(zhì)。臨證時(shí)予丹參、川芎活血祛瘀!侗窘(jīng)》載丹參:“破癥除瘕,止煩滿,益氣”。《日華子本草》載川芎:“治一切風(fēng),一切氣,一切勞損,一切血,補(bǔ)五勞,壯筋骨,調(diào)眾脈,破癥結(jié)宿血,養(yǎng)新血長肉”;颊呷朐簳r(shí)昏迷,雙側(cè)瞳仁不等大,故用菖蒲開竅醒神!侗静菪戮帯份d菖蒲:“開心竅必須佐以人參,治善忘,非人參為君亦不能兩有奇驗(yàn)也”。上方以人參為君,石菖蒲、鹿角為臣,靈芝、丹參、五味子為佐,川芎為使,共奏補(bǔ)益五臟精氣,化瘀祛痰,開竅通絡(luò)之功。經(jīng)治療3天后,患者神志轉(zhuǎn)清,故減少人參用量,訴頭暈、腰酸,《別錄》載山萸肉“強(qiáng)陰,益精,安五臟,通九竅,明目,強(qiáng)力”。故加山萸肉以補(bǔ)益肝腎。脾胃為氣血生化之源,脾虛日久,氣血生化乏源,故見氣血兩虛之象,納差,舌暗淡,脈沉細(xì)皆乃脾虛血虛之象,故加用山藥、白術(shù)、當(dāng)歸益氣健脾,養(yǎng)血活血。

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