作者：譚素娟 艾華
摘要：“上知天文，下知地理，中知人事”，是中國古代醫(yī)學界追求的最高境界。傳統(tǒng)中醫(yī)藥學注重人與地理環(huán)境的關系，古醫(yī)籍，尤其是《內經》中很多內容具有地理特色，它從整體觀念出發(fā)，運用變易的思維方式，充分考慮到自然地理環(huán)境的不同，人體生理功能、病理變化不同，藥材功效有別，治療法則要隨之而變。
今之業(yè)醫(yī)者應當由此受到啟迪，靈活理解和運用古醫(yī)籍中的理、法、方、藥，以及今人辨證施治的經驗。既要重視人的地域差異、也要考慮到藥材是否道地。
關鍵詞：中醫(yī)藥；地理；生理；病理；藥材；治療法則
“地理”一詞最早見于《周易》�！吨芤住は缔o上》：“仰以觀于天文，俯以察于地理�！笨追f達疏：“地有山川原隰，各有條理，故稱理也�！睎|漢班固《漢書·地理志》是我國現(xiàn)存第一部以“地理”為名的地理學專著，它標志著我國傳統(tǒng)地理學至此已形成一個完整的體系。
在這之前，還有《尚書·禹貢》、《山海經》等書記載了《內經》前時代的地理知識。祖國醫(yī)學強調“人與天地相參也”，就必然注重人與地理環(huán)境的關系。特別是《素問·著至教論》提出：“而道上知天文，下知地理，中知人事，可以長久。”這里不僅可見“地理”一詞，更見通曉天文、地理、人事是古代醫(yī)學追求的最高境界，是使學術長久存在的根本。
古醫(yī)籍，尤其是《內經》中很多內容具有地理思想特色，茲概述如下。
1、重視地理環(huán)境對人體的影響
1.1 人與地的相應關系
《素問·六節(jié)臟象論》云：“其氣九州（又稱九野，《尚書·禹貢》作冀、兗、青、徐、揚、荊、豫、梁、雍)、九竅，皆通乎天氣�！薄鹅`樞·邪客》云：“地有九州，人有九竅。”都是說人體與天（自然界)相通，與九州相應�！鹅`樞·九針論》還論述了“身形之應九野”的具體情況�！端貑枴と烤藕蛘摗罚骸耙徽咛�，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以應九野�！笔钦f診脈的三部九候，以合“天地人”，以應“九野”。《素問·金匱真言論》、《素問·陰陽應象大論》等篇運用五行學說，以五方配五臟、五體、五味等，說明人與地的相應關系。
1.2 地理環(huán)境對生理的影響
我國幅員遼闊，古代先民早已認識到不同的地域，具有不同的氣候特點。如《素問·陰陽應象大論》言：“東方生風，風生木”；“南方生熱，熱生火”；“中央生濕，濕生土”；“西方生燥，燥生金”；“北方生寒，寒生水”。這是運用五行學說概述了我國五方氣候的基本特點。
《素問·五常政大論》：“東南方，陽也。陽者，其精降于下，故右（南方)熱而左（東方)溫。西北方，陰也。陰者，其精奉于上，故左（北方)寒而右（西方)涼。是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱。”這是運用陰陽理論，解釋了地域有南北高下之不同，氣候亦有寒熱溫涼之差異。
由于地域不同，氣候、水質、土質、物產等均不同，人們的生活習慣，飲食結構也各不相同，長期居住，便形成了地域性體質類型。如《素問·異法方宜論》云：“東方之域，天地之所始生也，魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸，皆安其處，美其食。魚者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理�！�
“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風，水土剛強，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形。”“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽。其民樂野處而乳食�！薄澳戏秸撸斓厮L養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕故其民皆致理而赤色�！�
“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民雜食而不勞”。這些內容初步概括了《內經》時代，東、南、西、北、中五方，地形、地貌、水土、氣候、物產以及人的生活習俗、體質等特點。元代著名醫(yī)家
朱丹溪認為：“西北之人，陽氣易于降；東南之人，陰火易于升�！币彩菑娬{西北地域屬陰，所以氣候較冷；東南地域屬陽，所以氣候較熱。由于地理氣候之不同，人的體質不同。
地域不同，體質不同，人的壽命亦有差異�！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸皷|南方，陽也。陽者，其精降于下�！薄瓣柧�，其人夭�！薄拔鞅狈剑幰�。陰者，其精奉于上�！薄瓣幘�，其人壽�！笔钦f東南方陽氣有余，陽精自上而下降，所以氣候溫熱，人的壽命較短；西北方陰氣有余，陰精自下而上奉，所以氣候寒涼，人的壽命較長。
現(xiàn)實生活可見，氣侯溫暖，萬物生長快，收成比較早；氣候寒涼，萬物生長慢，收成比較晚。早成熟，早衰退；晚成熟，晚衰退。說明了地域不同，氣溫不同，影響萬物生成速度，也是影響人體壽命長短的一個重要因素。
1.3 地理環(huán)境對病理的影響
自然地理環(huán)境不同，雖與時令季節(jié)同步，但陰陽之氣盛衰各異，其影響人體發(fā)病，亦表現(xiàn)出地域性多發(fā)的傾向。古籍記載可概括為兩個方面：一方面，所在地域的水質、土質不同而造成的地域性疾病。如《呂氏春秋》云“輕水所，多禿與癭人；重水所，多尰（足部腫脹)與躄（瘸腿)人；甘水所，多好與美人；辛水所，多疽與痤；苦水所，多尫（類似
雞胸)與傴（脊柱彎曲)人�！薄讹猩ⅰゐB(yǎng)生論》云：“頸處險（通“巖”)而癭，齒居晉而黃�！�
古人雖沒有認識到水土中缺乏某種成分，但已經認識到了這些病主要因于水土。另一方面，由于不同的地理氣候、飲食習慣、體質等特點，造成某些疾病容易在某些地域多發(fā)、易感。如《素問·五常政大論》云：“地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹，之溫熱者瘡”。《素問·異法方宜論》：“東方之域……其病皆為
癰瘍�！薄拔鞣秸摺洳∩趦��！薄氨狈秸摺K寒生滿病�！薄澳戏秸摺洳伇浴！薄爸醒胝摺洳《囵糌屎疅�。”《
溫疫論》云：“西北高原之地，風高氣燥，濕證希有；南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時有感濕者。”這些都從不同側面說明了地域性的多發(fā)病。
2、提出“因地制宜”的治療法則
“因地制宜”是源于《內經》的中醫(yī)重要治療法則之一。《素問·五常政大論》根據在西北寒涼之地多脹病，東南溫熱之地多瘡瘍的病變特點，提出了“下之則脹已，汗之則瘡已”的治療大法。該篇還云：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。
故曰，氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之；氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守，必同其氣，可使平也。假者反之�！笔钦f西北方天氣寒冷，其病多外寒里熱，應散其外寒，而涼其里熱；東南方天氣溫熱，因陽氣外泄，故易生內寒，所以應收斂其外泄的陽氣，而溫其內寒，這是所謂的“同病異治”，即同樣發(fā)病，因地域不同而治法不同。
所以說氣候寒涼的地方多內熱，可以用寒涼藥治之，并可以用湯液浸漬的方法。氣候溫熱的地方多內寒，可治以溫熱的方法，以加強內部陽氣的鞏固，治法必須與該地的氣候相同，才能使之平衡無病，但必須辨別相反的情況。如西北之人有假熱之冷病，東南之人有假寒之熱病，又當用相反的方法治療。
《素問·異法方宜論》在逐一分析了五方區(qū)域各自的地理環(huán)境、人的生活習俗、體質特點以及發(fā)病情況后，還提出了相應的治法：東方之域，其治宜砭石；西方者，其治宜毒藥（泛指藥物)；北方者，其治宜灸焫；南方者，其治宜溫針；中央者，其治宜按蹺。因東方之人易患癰瘍，其病在肌表，熱毒血壅，故宜取砭石宣泄熱毒，排除膿血。西方之人多內傷，宜服藥物調治。北方之人多臟寒腹?jié)M，宜用艾火燒灼，以溫經散寒。南方之人易生筋脈拘攣、肢體麻木，宜用針刺，以疏通經絡氣血，祛除濕熱之邪。中央之人，生活安逸，易發(fā)生肢體痿弱、厥逆、寒熱等病證，宜用導引按蹺等方法，以活動肢體，疏通經脈氣血。
該篇還說：砭石的治法來自東方，藥物治法來自西方，灸焫的治法來自北方，九針的治法來自南方，導引按蹺的治法來自中央。說明我國古代人民在同疾病作斗爭的過程中，結合各自的自然條件，創(chuàng)造出適宜各種不同病證的治療方法。該篇最后還指出：“故圣人雜合以治，各得之所宜�！笔菑娬{上述的治法不可拘泥，一個高明的醫(yī)生應當結合各方面的情況，綜合分析，隨機應變，靈活運用。特別是《內經》中的這些治法是結合當時的情況制定的，由于歷史的變遷，社會的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境、生活習俗等因素的改變，病變特點、治療方法都不同前，但中醫(yī)“因地制宜”的大法是亙古不變的。
3、強調藥材的“道地”性
五方地域各自所產的動植物，亦具有明顯的差異性�！秲冉洝分谐恕端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗酚兴摷巴�，《素問·金匱真言論》指出：“東方色青……其畜雞，其谷麥”、“南方色赤……其畜羊，其谷黍”、“中央色黃……其畜牛，其谷稷”、“西方色白……其畜馬，其谷稻”、“北方色黑……其畜彘，其谷豆”。《素問·湯液醪醴論》還指出稻谷的生長，得益于適宜的地理氣候環(huán)境。
古代對藥材質量的判定，除了考慮外觀、質地、氣味等因素外，藥材的產地、采收季節(jié)、自然地理環(huán)境都是判斷質量好壞的重要因素。古人特別強調藥材的“道地”性，即有名產地出產的。
“道”，古代行政區(qū)劃名。東漢藥物專著《神農本草經》云“土地所出，真?zhèn)涡玛�，并各有法”。強調了區(qū)分產地，講究道地的重要性。而且，在所收載的365種藥物中，不少從藥名上看就帶有道地色彩，如
巴豆、
蜀椒、
秦艽、
吳茱萸、
阿膠等。
南朝梁代·陶弘景《本草經集注》曰：“諸藥所生，皆有境界�！碧啤O思邈《備急千金要方·序例》云：“古之醫(yī)者……用藥必依土地，所以治十得九。”并在《千金翼方》中用“藥出州土篇”專門記載了十道各州的藥材，他首先按當時行政區(qū)劃的“道”來歸納藥材產地，這為后世正式采用“道地”的術語奠定了基礎。唐·蘇敬等編著的《新修本草》亦認為“離其本土，則質同而效異”。唐·藺道人傳《理傷
續(xù)斷方》中云：“凡所用藥材，有地道者，有當土者。”
書中大量使用川藥，如川
當歸、川
獨活、川
牛膝等�！暗赖亍弊鳛閷Ｓ忻~正式見于明·劉文泰等編修的《本草品匯精要》，該書每種藥都列“地”項，標明藥材產地，并在某些藥材的“地”項下又列“道地”專項，特別指出來源于特定產地的藥材具有更好的療效。如
川芎：“地：生武功、川谷、斜谷、西嶺及蜀中秦州、山陰、泰山。道地：蜀川者為勝”。又如當歸：“道地：以蜀及隴西、四陽、文州、當州、翼州、松州者為勝�！彼巍ぬK頌的《圖經本草》和明·李時珍的《本草綱目》兩書，對藥材的產地和質量論述比較詳細，成為目前查找藥材歷史上產地的主要依據。
由于道地藥材的產量難于滿足臨床需要，因此人們對藥材進行了大量的移地引種，擴大產區(qū)，雖為解決供需矛盾起到了一定的積極作用，卻忽視了藥材生長的特定生態(tài)環(huán)境，致使品質退化，療效下降。清代醫(yī)家徐大椿在其《藥性變遷論》中云：“今以（古)方施用，竟有應有不應，其故何哉?蓋有數端焉：一則地氣之殊也，當時初用之始，必有所產之地，此乃本生之土，故氣厚而力全。以后移種他方，則地氣移而力薄矣。一則種類之異也，當時所采，皆生于山谷之中，元氣未泄，故得氣獨厚，今皆人工種植，既非山谷之真氣，又加灌溉之功，則性不淡而薄劣矣�！泵鞔_提示醫(yī)者在臨床治療中，雖然辨證準確，選方得當，但如果藥材不道地，也不能達到理想的效果。
綜上可見，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學具有濃厚的地理思想特色，它是從整體觀念出發(fā)，運用變易的思維方式，充分考慮到自然地理環(huán)境的不同，人體生理功能、病理變化不同，藥材功效有別、治療法則要隨之而變。今之業(yè)醫(yī)者應當由此受到啟迪：一是不僅重視人的地域差異、也考慮藥材是否道地。二是同一個地域，生態(tài)環(huán)境從古至今在不斷的發(fā)展變化，應當靈活理解和運用古醫(yī)籍中的理、法、方、藥。三是同在今日，對南北各地臨床辨證施治的經驗不可拘泥。
