醫(yī)師交流:中醫(yī)臨證唯一的答案

今天去拜訪久未相見的X師兄，收獲甚多。X師兄，進步神速，可謂“士別三日當刮目相待”，是我學習的榜樣。

    在師兄那里看到一個很典型的病人，特錄如下：

某，女，28Y，

脈：細弱、稍數(shù)，前大后�。挥掖珏�，左寸稍滑，關(guān)尺濡。

舌：尖邊紅，邊有裂紋，舌中苔白偏膩

問：素來便秘、失眠。便秘需要服用通便膠囊（大黃、蘆薈等)維持，大便粘膩；失眠很奇特：難以入睡，一直靠安眠藥維持，多夢，入睡后稍有聲響或者光線，即會醒來。白天嗜睡，可以一直睡12個小時以上，為防止白天入睡，必須每天喝一定量的咖啡保持精力。稍有胸悶心煩，易發(fā)脾氣。納差，胃口不好，喜食酸辣食物，口味重。面色晄白無華，手指尖深紅。既怕熱又怕冷，口干，無汗。月經(jīng)一月一次，量色可，無痛經(jīng)，無血塊。



    她的失眠經(jīng)師兄針灸之后大為好轉(zhuǎn)。另有中醫(yī)令其服用補中益氣丸和人參健脾丸之后，病人忽起口腔潰瘍，經(jīng)服用三黃片、西瓜霜，及通便藥物之后，口腔潰瘍已愈，唯有口腔內(nèi)有微腫之小包塊，甚為苦惱。

    觀其脈癥，我診斷她現(xiàn)在是一個非常典型的（幾乎像教科書那樣典型)陰虛火旺證，遂疏方，取意通中焦、潤利陽明，重用滋陰，稍用清潤之藥，佐以潛藏納攝。同時停服咖啡，安眠藥，通便藥。

    醫(yī)生之間無學派紛爭、無是非之想、保持一顆平常心的交流真的特別特別重要。事后，師兄問我，你覺得病人的嗜睡是否痰濕困脾？你不覺得她這個失眠很奇特嗎？既失眠，又嗜睡。。。當時我未能思慮周詳，難以盡釋其疑。是的，我自己也覺得這個病人的癥狀有點怪，并非單純陰虛火旺那么簡單，總覺得應當有一個東西，能夠完美的把這些矛盾的癥狀合理的解釋清楚，貫穿起來。那這個東西是什么呢？

    在歸途的地鐵上，我靈光乍現(xiàn)：這個病人氣（陽)虛（陰)俱虛，而血（陰)虛為主。現(xiàn)在是陰虛火旺，火氣在上，所以心煩、口腔潰瘍，陽盛則腫，所以口腔內(nèi)微腫；中焦不通，痰濕困脾，所以嗜睡、納差、胸悶、火氣難以下降、感覺不靈敏；陰虛則下焦無津而燥，脾困則無力推動，所以便秘。補中益氣丸、人參健脾丸過于滋膩礙胃，加重了困脾之痰濕，所以釀成口腔潰瘍。同時，咖啡，升提腎中潛藏的陰陽元氣，加上她平素失眠嚴重，又是腦力勞動者，故出現(xiàn)前大后小的氣血上沖脈；又因為土為火之子，子能令母實，所以困脾之痰濕會上擾心君（從脈象看，她心下可能已經(jīng)有了停飲)；她服用的大黃蘆薈，久服瀉下藥則傷陰耗血，都對她身體有非常大的損害。

    胃口、睡眠、大便，可謂常人健康的三駕馬車，三駕馬車正常，有病，即使不去治療也會慢慢痊愈（因為身體本身有自愈與自我修復功能)；不正常的話，即使比較輕微的病情，也會好的比較慢。這個病人康復需要一段時間了。

    臨證中，癥狀會有很多，有時候醫(yī)生問多少癥狀，病人就能回答多少癥狀，而且很多癥狀會特別矛盾，很多時候如同歧路亡羊，顧此失彼，顧彼失此，無法照顧周全，令人無所適從。很多時候醫(yī)生為了全面“殲滅”病人的癥狀，只好開大雜方，大復方，既然十幾味藥我照顧不過來，那我加味，加加加。。。很多都加到三十到五十味藥，個別“出類拔萃”的能夠加到上百味。君不見，很多醫(yī)院門口，提著一兩麻袋中藥回家的場景已不罕見。

    臨證中，醫(yī)生必須找出一根主線，能合理解釋看似矛盾的各種癥狀，正確貫穿看似不符的脈舌與癥狀，能將各種“不和諧”圓融貫通，就像一個多么復雜的方程式，而最終的正確結(jié)果有且只有一個。而病機可能就是我們苦苦尋找的唯一答案，是唯一的中心，是貫穿理法方藥的關(guān)鍵。在找準病機的前提下，具體的處方選藥一方面與醫(yī)生水平有關(guān)，水平高的處方選藥非常精準，藥味不多，效宏力專，能達到一劑知二劑已的境界（從理論上講，整個中醫(yī)之理法方藥不出于升降出入四極、攻補寒熱四性，選藥、選穴，真的可以最終不超過8個。這是我一直追求的至高境界)；水平稍低一點的醫(yī)生，選藥不那么準確，但只要方向不錯，也會慢慢痊愈。具體的處方選藥另一方面與醫(yī)生個人的喜好有關(guān)，如補氣藥，有的喜好用黨參，有的喜好人參，有的喜好太子參；化痰藥，有的喜好三子，有的喜好二陳。。。類似種種，不一而足，看經(jīng)驗，看心情。

    要做到比較好、比較快的抓住病機所在，脈象是一條捷徑，脈象一般不會騙人。做的特別好的是，民國時期江蘇太倉名醫(yī)王雨三，著有《治病法軌》，以脈尋求病機，可謂一步到位，解釋的特別給力，貫穿的特別完美。
－－－－－－－－－－－有見地。
－－－－－－－－－－－【口、睡眠、大便，可謂常人健康的三駕馬車，】。這個比喻好�！灸悴挥X得她這個失眠很奇特嗎？既失眠，又嗜睡】，晚上沒睡好，白天不嗜睡呀。加點升陽藥，白天就不那么睡了，，這案例也是要明現(xiàn)要通大便的，，，，一孔之見。。。。。。。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 zhongyiaihao 于 2011/8/21 01:09 編輯 m.f1411.cn/pharm/


不錯，脈象是：病人說不清病情時的唯一見證，可直中其地。
－－－－－－－－－－－能夠從眾多繁復的癥候中撥云見日找到病機非一日之功啊，病機一出，治則有了，理法方藥自然有了。
－－－－－－－－－－－樓主這個案例蠻有意思的。但應該把患者的胖瘦體型也說清楚來更好。胖人多痰，瘦人多火。胖人和瘦人的苔白膩，判斷的思路會有些偏差的。以及病人的小便的多少頻黃清情況如何等等。

鄭欽安的書里有類似的理論存在。晚上的病癥，陰虛的多。白天的病癥，陽虛的多。但白天還分是午前還是午后的時間段。午后陰漸盛，陽漸衰，所以陽虛的可能性較大。午夜亦如此。鄭欽安的思路和當時大多數(shù)的理論是不同的，但也是實踐中來的，很有見地。

所以一看樓主這個案例，第一反應就是陰陽兩虛。然后就是脾虛有痰的癥狀，脾虛的人易犯困，脾虛易惹濕，脾濕易生痰。痰生則不能簡單地直接補脾，溫補之藥，容易致使痰膠著難出。

多夢、易醒，則多為血虛、血虧，心血不足及肝血有虧的可能性大。陳士鐸比較擅長這方面的調(diào)理。

患者肝亦不舒、不升�？赡苁�肝血虛而易滯以及脾濕的緣故。

便秘的癥狀，有陰虛的緣故，也有肝不升而疏泄失調(diào)的緣故。

她這個面色晄白，固然有氣血虛之故，我覺得很大的原因，也有常服大黃、蘆薈等寒涼之物導致脾胃受傷的緣故。不知道誰給她開的這類藥，長期服用的話，基本上是要把她往閻王爺那送了。

她這個用藥比較復雜。補血之藥，多滋膩，易助痰生，助濕重。補脾之藥多溫，多燥，易使痰不出，燥則又傷陰血。

傅青主和陳士鐸的方子里調(diào)理類似的案例的理論和方子比較多。山東名醫(yī)孫朝宗對晚上的癥狀有心得，30克酸棗仁，10甘草即可。

以上是個人瞎琢磨的，不對勿見笑，敬請指教。





－－－－－－－－－－－希望樓主能分享完整的病例 抓一條主線很難
－－－－－－－－－－－腸胃通--氣血通--經(jīng)絡通   治病的三個層次
－－－－－－－－－－－虛陽上浮，原因卻是中下寒所至，所以要溫固中下。