真皮與表皮交界不平。真皮乳頭與表皮的突起部分(即表皮突)互相鑲接。
(一)基底膜帶(basementmembrane zone, BMZ)的結(jié)構(gòu)
基底膜帶位于表皮真皮連結(jié)處,用PAS染色光學(xué)顯微鏡下所見(jiàn)為0.5~1μm厚的均勻一致的紫紅色帶,稱為表皮下基底膜帶。
1.BMZ的超威結(jié)構(gòu)在電鏡下觀察,BMZ由表皮側(cè)至真皮側(cè)可分為四層結(jié)構(gòu):
(1)基底細(xì)胞的胞漿膜(plasmamembrane)及膜內(nèi)側(cè)的半橋粒(hemi – desmosome)。
(2)透明板(透明帶,laminalucida),位于胞漿膜下方,約35~40nm厚,其中包括基底層下致密板,為7~9nm厚的電子致密片,距胞漿膜約10nm;錨絲(anchoring filament, 直徑約5~7nm)從半橋粒穿過(guò)基層下致密板而固定于致密板上。
(3)致密板(laminadensa):厚約80~200nm,又分為三層:①內(nèi)層,厚10~20nm,電子密度低;②中層,厚約50~150nm,電子密度高,即狹義的基板(basal lamina);③外層:厚10~20nm,電子密度低。
(4)基底膜下纖維帶有:有3種纖維結(jié)構(gòu):①錨纖維(anchoring fibril),直徑為20~60nm,從致密板伸向真皮;②微原纖維;③膠原纖維。
(二)病變部位于基底膜帶的幾種大皰性皮膚病
病變部位于基底膜帶的幾種大皰性皮膚病常見(jiàn)的有以下幾種:①大皰性類天皰瘡(Bullous Pemphigoid, BP);②疤痕性類天皰瘡(Cicatrical pemphigoid, CP);③妊娠皰疹(Herpes Gestations, HG);④皰疹樣皮炎(Dermatitis Herpetiformis);⑤成人線狀I(lǐng)gA大皰性皮。↙inear IgA Bullous Dermatosis ofAdult, LADA);⑥兒童良性慢性大皰性皮病(BenignChronic Bullous Dermatosis of Childhood, BCBDC);⑦獲得性大皰性表皮松解癥(Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBm.f1411.cn/shiti/A)。
1.大皰性類天皰瘡(BullousPemphigoid, BP)本病是一種慢性全身性表皮下大皰性皮膚病。直接免疫熒光(DIF)檢查:90%以上患者的皮損及皮損周圍正常皮膚基底膜帶可見(jiàn)到IgG及C3呈線狀排列,有時(shí)IgA亦為陽(yáng)性。在遠(yuǎn)離皮損的正常皮膚及皮損已消退者亦可有IgG及C3沉積于基底膜帶。免疫電鏡定位IgG和C3沉積于基底細(xì)胞膜下方的透明板內(nèi)。
70%左右患者IIF法可檢出血清中有抗BMZ抗體,主要為IgG,其滴度水平與病情活動(dòng)度無(wú)相關(guān)性。
BP抗原分子具有異質(zhì)性,BP主要抗原為-230kD的蛋白質(zhì)分子,少部分BP抗體尚能與其它一些不同分子量的蛋白質(zhì)相結(jié)合。
2.疤痕性類天皰瘡(CicatricialPemphigoid, CP)本病又稱良性粘膜類天皰瘡(Benign mu-cosal Pemphigoid),是一種好侵犯粘膜尤其是眼結(jié)合膜的慢性水皰性皮膚病,DIF檢查皮膚和粘膜受損處的基底膜帶有線狀I(lǐng)gG和C3沉積,IIF可查得少數(shù)患者血清中有抗BMZ抗體。免疫電鏡觀察IgG和C3沉積在透明板和基底細(xì)胞膜下方,致密板真皮側(cè)也有部分沉積。
3.妊娠皰疹(HerpesGestation, HG) 該病為妊娠期發(fā)生的痛癢性大皰性皮膚病。皮損及外觀正常皮膚DIF檢查基底膜帶有C3和IgG呈線狀沉積,病人血中也可查到抗BMZ抗體。免疫電鏡發(fā)現(xiàn)IgG和C3沉積在整個(gè)透明板內(nèi)。
4.皰疹樣皮炎(DermatitisHerpetiformis, DH)DH是一種慢性良性復(fù)發(fā)性皮膚病。DIF檢查顯示皮損和正常皮膚真皮乳頭有IgA呈顆粒狀沉著。血清中IgA抗肌內(nèi)膜循環(huán)抗體及抗谷膠蛋白抗體。國(guó)內(nèi)患者作此診斷應(yīng)慎重,確診需作DIF檢查。
免疫電鏡發(fā)現(xiàn)緊貼在基底膜板下方有IgA沉著,并與錨原纖維、微原纖維結(jié)合,部分Ig可沉積在基底膜下透明板內(nèi)。
5.成人線狀I(lǐng)gA大皰性皮。↙inear IgA Bullous Dermatosis of Adult, LADA)該病臨床表現(xiàn)和組織病理改變類似皰疹樣皮炎或大皰性類天皰瘡,現(xiàn)已確定是一獨(dú)立的疾病。DIF檢查示非皮損區(qū)基底膜帶有線狀I(lǐng)gA沉積,少數(shù)患者可查到循環(huán)BMz IgA抗體。免疫電鏡觀察IgA沉積于基板下區(qū)和/或透明板內(nèi)。
6.兒童良性慢性大皰性皮。˙enignChronic Bullous Dermatosis of Childhood, BCBDC)
該病又稱兒童型線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚病,其免疫病理變化與LADA相同,現(xiàn)傾向于認(rèn)為BCBDC是LADA的兒童型,但尚有爭(zhēng)論。
LADA與大皰性類開(kāi)皰瘡和皰疹樣皮炎相鑒別見(jiàn)表17-1。
表17-1 LADA與DH、BP的鑒別
DH | BP | LADA | |
免疫電鏡(IEM) | IgA沉積于遠(yuǎn)離基板下真皮乳頭區(qū)域 | IgG和C3沉積于透明板內(nèi),基底細(xì)胞半橋粒表面 | IgA沉積于基板下區(qū)和/或透明板內(nèi) |
皮損周圍皮膚DIF | 真皮乳頭顆粒狀I(lǐng)gA沉積,BMZ顆粒狀沉積 | BMZ為線狀I(lǐng)gG、C3沉積 | BMZ均質(zhì)線狀I(lǐng)gA沉積,部分可有C3及其它型Ig沉積 |
IIF | 無(wú)抗BMZ抗體 | 大部分有抗BMZ、IgG型抗體 | 部分有抗BMZ的IgA型抗體 |
7.獲得性大皰性表皮松解癥(Epidermolysisbullosa Acquisits, EBA)現(xiàn)認(rèn)為該癥可能系自身免疫性疾病。DIF檢查BMA有IgG及C3呈線狀沉積。IIF檢查血循環(huán)中有抗BMZ抗體。EBA應(yīng)注意與BP相鑒別,可用IM氯化鈉液分離真表皮,以此作底物用IIF法檢查EBA和BP病人的血清,EBA病人的BMZ抗體沉積于真皮側(cè),而B(niǎo)P病人的BMZ抗體沉積于表皮側(cè)。此外EBA與BP的鑒別還可通過(guò)電鏡、免疫電鏡及抗原分子量分析等進(jìn)行,二者的區(qū)別見(jiàn)表17-2。
表17-2 EBA與BP 的區(qū)別
BP | EBA | |
電鏡 | 水皰位于基底膜的透明板 | 水皰位于基底膜的透明板以下 |
免疫電鏡(IEM) | 免疫球蛋白沉積在透明板及基底細(xì)胞漿膜的半橋粒 | IgG沉積于基底膜致密板及下方的錨狀纖維 |
IIF(1mol/l NaCl分離皮膚為底物) | 大部分病人循環(huán)BMZ抗體陽(yáng)性,IgG位于表皮側(cè)的基底膜 | 部分病人的循環(huán)BMZ抗體陽(yáng)性,IgG沉積于真皮側(cè)的基底膜 |
抗原蛋白的分子量 | BP主要抗原蛋白分子量為230kD,次要抗原為160kD,抗原存在于表皮浸出物中 | 抗原蛋白分子量為290kD,抗原存在于真皮浸出物中 |
用1mol/L NaCl分離皮膚的基底層,其分離部位位于基底板上方,即基底板留在真皮側(cè),透明板附著在表皮側(cè)。
狼瘡帶試驗(yàn)是檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)病人外觀正常皮膚表皮真皮交界處免疫球蛋白沉積的一種試驗(yàn),常用皮膚冰凍切片直接免疫熒光法檢測(cè)。
1.
①必須要有免疫球蛋白沉積;②熒光圖型規(guī)則:顆粒或線狀;③熒光明亮。
2.特異性
(1)陽(yáng)性率:如表17-3所示。此外,人體不同部位“正!逼つw陽(yáng)性率不同:肩、三角肌部位85%~90%,前臂和上臂伸側(cè)60%~70%,背、臂50%~60%。我們檢測(cè)重慶地區(qū)SLE病人上臂中段外側(cè)LBT陽(yáng)性率為75%左右。
表17-3 LBT陽(yáng)性率
疾病 | 皮疹部 | “正!逼つw | |
暴露部位 | 隱蔽部位 | ||
DLE | >90% | 0 | 0 |
SLE | >90% | 70%~80% | 50% |
混合性結(jié)締組織 | 78% | 50% | 33% |
(2)假陽(yáng)性:較低,SLE病人親屬和配偶,密切接觸者可陽(yáng)性,常為IgM。
(3)假陰性:病程四個(gè)月以內(nèi)者及治療后(多為青年SLE病人)可陰性。
3.臨床用途
(1)鑒別SLE和DLE(盤狀紅斑狼瘡):DLE和LBT陰性。
(2)鑒別SLE和其它ANA陽(yáng)性疾。浩渌麬NA陽(yáng)性疾病LBT常陰性。
(3)有助于判斷病情和預(yù)后:病情嚴(yán)重者不僅沉積的Ig類別多,而且熒光強(qiáng),有IgG、IgA沉積者比僅有IgM沉積者病情重,Ig類別和熒光強(qiáng)度與腎病的關(guān)系尤為明顯。
(4)可能有助于估價(jià)療效。