1、股后皮神經posteriorfemoralcutaneous nerve為骶叢分支,出梨狀肌下孔后,行于臀大肌深面,在股部行于闊筋膜深面,股后群肌表面,至腘窩上緣始淺出至皮下,沿途發(fā)出分支分布于股后部和腘窩皮膚,在臀溝處發(fā)出返支,即臀下皮神經,分布于臀下部皮膚。
2、小隱靜脈smallsaphenous vein腘窩處僅可見小隱靜脈的末段,穿腘筋膜匯入腘靜脈。
3、腘窩淺淋巴結superficialpopoliteallymph nodes 位于小隱靜脈注入腘靜脈處的附近,收納小隱靜脈收集區(qū)的淺淋巴管。
股后部及腘窩的深筋膜均為闊筋膜的一部分。向上與臀部深筋膜,向下與小腿部的深筋膜,向兩側與股前、內側深筋膜相延續(xù)。腘窩部的深筋膜又稱腘筋膜。
股后群肌又稱股屈肌群,包括股二頭肌,半腱肌和半膜肌三塊(圖4-10),它們均由坐骨神經支配。
1、股二頭肌bicepsfemories在股后部的外側份,有長、短二頭。長頭起自坐骨結節(jié),短頭起自股骨粗線外側唇,兩頭匯合后,止于腓骨頭。
2、半腱肌semitendinosus和半膜肌semimembranosus半腱肌位于半膜肌的淺面,此二肌均起自坐骨結節(jié)。向內下止于脛骨上端的內側。半腱肌為一三角肌的扁肌,肌束向下逐漸集中移行于一長腱。半膜肌為一梭形肌,上部有較長的腱膜。
三肌共同的作用是伸髖、屈膝。當屈膝時,股二頭肌能使小腿輕度外旋;半腱肌和半膜肌能使小腿輕度內旋。
1、股后部的動脈為來自股深動脈的穿動脈,各穿動脈之間彼此吻合。
2、坐骨神經sciaticnerve(圖4-11) 在股后部,坐骨神經沿中線于股二頭肌長頭的深面下行,通常到達股中、下1/3交界處,即分為內側的脛神經和外側的腓總神經兩終支。在臀大肌下緣與股二頭肌長頭外側緣的夾角處,坐骨神經淺面僅有皮膚及筋膜覆蓋,為檢查坐骨神經壓痛點的常用部位。
自坐骨神經內側發(fā)出肌支支配股二頭肌長頭、半腱肌與半膜肌;而股二頭肌短頭則由腓總神經支配。手術顯露坐骨神經時,沿其外側緣分離,以免損傷這些分支。
1、腘窩的位置與境界(圖4-10、11)腘窩位于膝關節(jié)后方,呈菱形,可分四壁,一頂和一底。窩的上外側壁為股二頭肌,上內側壁是半腱肌和半膜肌,下內側m.f1411.cn/rencai/壁和下外側壁分別為腓腸肌的內、外側頭。窩的底由上向下為股骨的腘平面、膝關節(jié)囊后部(腘斜韌帶)、腘肌及其筋膜。窩的頂為腘筋膜。
圖4-14 腘窩及其內容
2、腘窩的內容(圖4-14)腘窩內除充填脂肪、淋巴結外,還有血管神經通過。其中,神經(脛神經和腓總神經)位置最淺,腘動脈位置最深,腘靜脈居于兩者之間,淋巴結沿腘血管排列。
(一)脛神經tibial nerve為坐骨神經的直接延續(xù),沿腘窩的正中線下行,至腘肌下緣,經腓腸肌內、外側頭之間進入小腿后部。脛神經發(fā)出肌支至腓腸肌、跖肌、比目魚與腘肌;皮支為腓腸內側皮神經,穿腘筋膜到淺層,與小隱靜脈伴行,分布于小腿后面的皮膚;另外,脛神經還分出關節(jié)支至膝關節(jié)。
(二)腓總神經common peroneal nerve 在股后部自坐骨神經分出后,沿股二頭肌腱的內側下行,至腓骨頸外側,分為腓淺神經和腓深神經兩個終支。在腘窩內,腓總神經除發(fā)出腓腸外側皮神經外,還分出3條關節(jié)支進入膝關節(jié)(圖4-14)。
(三)腘靜脈popliteal vein由脛前,后靜脈合成,位于脛神經的深面。小隱靜脈于胭窩下角處,穿腘筋膜注入腘靜脈。腘靜脈上行于收肌腱裂孔處續(xù)于股靜脈。
(四)腘動脈popliteal artery 在收肌腱裂孔處由股動脈易名構成。腘動脈進入腘窩后斜行向下,位置深,緊貼于股骨腘平面、膝關節(jié)囊和腘肌的后方,至腘肌下緣分為脛前的脛后動脈,分別進入小腿前、后面。故當股骨下部骨折向后移位時,易損傷腘動脈。腘動脈在腘窩內除分出大量肌支外,還發(fā)出許多關節(jié)支參加膝關節(jié)動脈網的組成。關節(jié)支可按其分布位置,分別稱之為膝上內側動脈(經過股骨內上髁的上方)、膝下內側動脈(在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁)、膝上m.f1411.cn/yaoshi/外側動脈(繞過股骨外上髁的上方)、膝下外側動脈(在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁)和膝中動脈等5支(圖4-15)。
圖4-15 膝關節(jié)周圍動脈網
(五)腘深淋巴結 deep popliteal lymph nodes沿腘動、靜脈排列,約4-5個。收納足外側部和小腿后外側部的淺淋巴管,以及足與小腿深部淋巴管,其輸出管注入腹股溝深淋巴結。腘深淋巴結可因上述各引流區(qū)的感染而腫大。由于腘筋膜堅韌緊張,故腘窩膿腫不易向淺層發(fā)展,膿腫可隨血管神經周圍的疏松組織向股后部、臀部或小腿蔓延。
[股后部和腘窩深層的解剖步驟與方法]
1.切口和翻皮瓣 在股后部腘窩上、下方各作一橫切口,將股后部和腘窩部皮瓣自內側向外側翻開。
2.尋認淺筋膜內的結構 有腘窩上部淺筋膜中尋覓淺出的股后皮神經分支,追蹤至從深筋膜穿出處。在腘窩下部找出小隱靜脈的上段,追蹤至穿腘筋膜處。并注意位于其附近的腘淺淋巴結。在腘窩外下方分離出腓腸外側皮神經。
3.觀察股后部及腘窩的深筋膜 觀察完畢后,注意保留小隱靜脈及股后皮神經。沿股后部中線自上向下縱行切開深筋膜,翻向兩側,并去除之。
4.檢查股后肌群 內側淺面有半腱肌,其抵止腱甚長,它的深面為半膜肌,上部有較長的腱膜。外側為股二頭肌,辯認其長頭與短頭,并驗證各肌的起止點。
5.檢查坐骨神經 自梨狀肌下孔清理坐骨神經至腘窩尖端,觀察坐骨神經在股后部肌支的分布及其兩大終支的分出部位。
6.清理、檢查腘窩內容 自股后部坐骨神經干向下清理,尋找脛神經,然后清除周圍脂肪,以顯示脛神經的分支一腓腸內側皮神經和至腓腸肌外側頭的神經。再修潔腓總神經至腓骨小頭,并驗證腓腸外側皮神經的發(fā)出部位。腘動、靜脈被一筋膜鞘包繞,用鑷子提起并牽開脛神經,縱行切開筋膜鞘,分離腘靜脈與腘動脈。清理腘靜脈,觀察其行程、毗鄰及屬支。最后清理腘動脈。并辨認其發(fā)出的5個小支。如腘靜脈的屬支妨礙觀察動脈分支,可去除之。注意在腘靜脈與腘動脈周圍有數(shù)個腘淋巴結,觀察后即可摘除。
7.驗證腘窩的境界,并向左右牽開腘窩內的神經和血管,觀察腘窩底的構成,自上而下為:股骨的腘平面,膝關節(jié)囊及腘肌。