長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
長春中醫(yī)學(xué)院 周麗雅
患者李X Xm.f1411.cn/zhuyuan/，女，52歲，家住長春市朝陽區(qū)清和街。1978年3月初診�；颊呤秤患选嬍成偎家寻肽暧�。曾用多種中西藥物治療不效，遂來求治�；颊咝误w消瘦。食欲明顯減退，少食不饑，疲乏無力。常口舌干燥而喜涼，但口干而不能多飲，喜涼而少進(jìn)即止。自覺食道至胃脘部常有灼熱感。近半年來，大便經(jīng)常干燥而澀滯難解。舌質(zhì)光紅無苔，舌面少津有小裂紋。曾屢用香砂養(yǎng)胃丸、人參健脾丸、人參歸脾丸、紫蔻丸、保和丸，以及酵母片、胃蛋白酶等。還曾用過幾劑湯藥，其藥大致為砂仁、木香、陳皮、白術(shù)、香櫞、fo手、黨參、內(nèi)金、三仙、半夏、竹茹、萊菔子、谷芽等。
根據(jù)患者之證情及所用之藥，尤其是其舌象之特點，綜合分析，其證為胃陰不足，胃降不暢所致之食少、納呆及便秘。擬用葉氏養(yǎng)胃湯加減，以濡胃陽而復(fù)胃用。沙參20g，麥冬15g，石斛15g，玉竹15g，生地15g，扁豆10g，甘草10g，桑葉10g。
水煎多取汁，每日1劑。
3劑后，自覺食道及胃部之灼熱感大減�？诖礁稍餃p輕，食欲有增，大便通潤。又服2劑，食欲增加，已知饑餓，每餐可進(jìn)食100—150g，口干舌燥，胃中灼熱感消除。大便每日1行，已不干燥。視其舌上已有津液，舌色已轉(zhuǎn)為淡紅，并有一層薄苔。據(jù)其證情，病已基本痊愈，囑其再取3劑，多煎汁，不拘次數(shù)，當(dāng)茶飲(因此藥味甘易飲)，以滋補(bǔ)胃腸之津液。
【醫(yī)生甲】請老師談一下診治此證之思路。
【老師】食少納呆一證，臨床較為多見，但治療有效有不效。蓋因此證之原因不一，證情各異，如不仔細(xì)查詢證情、病史及用藥情況，而只是治以健脾理氣，開胃進(jìn)食之品，則往往會有很大一部分患者療效不佳。總的來看，食少納呆之證，大抵不外虛、實兩類。所謂實者，是由邪氣有余，干犯胃府而致胃氣不降。凡證屬實者，皆有實證實脈等一派有余之象。去其有余之邪，則胃氣復(fù)常，而飲食自能如常。所謂虛者，由于正氣不足。其中有脾胃自身之虛者，也有由其他臟腑之虛損而累及于脾胃者。
此患者之食少納呆，既無痞悶脹滿之證，也無濕阻、氣滯、食積之征，又無熱熾、寒凝之象，故其證非實可知。從患者之臨床表現(xiàn)看，既無胸滿痰咳喘逆等肺臟之病，也無胸脅脹痛，口苦太息等肝病之形，更無腰膝酸痛、煩熱形寒等腎虛之證，又無心悸、失眠、痛悶等心病之證。故其食少納呆非由其他臟腑之影響可知。既與其他臟腑無涉，定是脾胃自身之虛而然。脾胃之虛所致之食少納呆，一為陽氣不足，一為陰液虛少。從患者之癥情來看，如為陽氣不足，口中應(yīng)該淡和而不干渴，胃脘和食道不應(yīng)有灼熱感，大便應(yīng)為溏薄，舌象應(yīng)為色淡而多津，舌體應(yīng)正�；蚺执蠖辉撋嗉t少津而干裂。此患者之癥情完全與之相反，所以要考慮到本患者應(yīng)為胃陰虛證。
再從患者所服過的藥物看，曾用過香砂養(yǎng)胃丸，人參健脾丸等而不效，說明其病并非脾胃陽氣不足。既非陽氣不足，則為陰液虧損已明。故采用了甘寒滋潤，濡養(yǎng)胃陰的方法，果然收到了滿意的療效，說明辨證是正確的。
【醫(yī)生乙】從古書記載與臨床來看，治食少納呆之證，一般多采用健脾益胃，理氣消導(dǎo)等法。而如老師前面所分析的那樣，確實較為少見，老師能否談一下這一問題。
【老師】這位同學(xué)講得很對，在以前的各種醫(yī)書中，對食少納呆一證，大多責(zé)之于脾胃氣虛或氣滯，食滯不化，肝郁乘脾，痰濕困阻或下焦腎陽不足，火不生土等。對于實證，姑且不談。即使是虛證，也多從陽氣不足立論。如陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中說，“不能食者，胃中元氣虛也”。在治療上，李念莪在《醫(yī)家必讀》中說，“不能食皆屬脾虛，四君子湯、補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)之不效，當(dāng)補(bǔ)其母，八味地黃丸、二神丸。挾痰宜化，六君子湯。挾郁宜開，育氣湯。仇木宜安，異功散加木香、沉香……”�？磥韺τ谑成偌{呆之因于脾胃者，多以陽氣虛衰論之。治之者，始則補(bǔ)益脾胃之氣，繼則溫煦下焦之陽，或佐陳皮、半夏以化痰濕，或佐木香、砂仁以開胃氣，或配香附、青皮以疏肝郁。但其用藥皆為辛甘溫?zé)崾柰ㄖ罚云珓傇铩?/p>
李東垣為金元四大家之一，以善治脾胃之病見長，被稱為補(bǔ)士派。但其《脾胃論》中之論治，以脾氣不足，胃陽衰弱為主。其方如補(bǔ)中益氣湯，升陽益胃湯，調(diào)中益氣湯等，無不以參術(shù)芪草等為主，重在升補(bǔ)脾胃陽氣，而對胃陰虛者則略而未詳。后世治食少納呆者，亦多以甘溫補(bǔ)益、辛香行滯、消導(dǎo)之品為主，這對胃陰不足之食少納呆者，不唯無益，而且有害。
至清代葉天士，精辟地論述了脾與胃在生理、病理和治療方法上的不同之處，給后世對胃陰虛證的治療開創(chuàng)了新的方法。其對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)不亞于《脾胃論》，實可補(bǔ)東垣之未備，《臨證指南醫(yī)案》曾對他的觀點進(jìn)行了詳盡的闡發(fā)，“脾胃之論，莫詳于東垣。所著補(bǔ)中益氣、凋中益氣、升陽益胃等湯，誠補(bǔ)前人之未備。察其立方之意，因以內(nèi)傷勞倦為主；又因脾乃太陰濕土，且胃陽衰者居多，故用參、芪以補(bǔ)中，二術(shù)以燥濕，升柴升下陷之清陽，陳皮、木香理中宮之氣滯，脾胃合治，用之得宜，效誠桴鼓。蓋東垣之法，不過詳于治脾，略于治胃耳。后人宗其意，竟將脾胃總論，即以治脾之藥優(yōu)侗治胃。今觀葉氏書，始知脾胃當(dāng)分析而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用有殊也。若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當(dāng)恪遵東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，則當(dāng)遵葉氏養(yǎng)胃陰之法。觀其立論云：納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。又云：太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜則燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾。……故凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之證，或病后熱傷津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥，嫡熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病，豈可以芪、術(shù)、升、柴治之乎?所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘乎，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂六腑者，傳化物而不藏，以通為用之理也�？傊�，脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳判，其于升降二字，尤為緊要。脾氣下陷固病，即不下陷，但不健運，已病矣。胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。
本患即遵葉氏之旨，以甘寒滋潤之法養(yǎng)胃津而復(fù)胃用而使病愈。
【醫(yī)生丙】請老師談一下食少納呆的辨證施治。
【老師】食少納呆，無不關(guān)乎脾胃。脾胃之氣健旺，升降自如，則能納能化；脾胃之氣虛或氣滯，則出現(xiàn)食少納呆。食少納呆有虛實之分。其實者，或由氣滯、或因濕困、或由食傷、或因熱盛，皆可導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢而致食少納呆。其虛者，不外脾胃陽氣虛弱與陰血虧少。大抵實證多見于暫病，虛證多見于久病。亦有虛實挾雜者。
實證之治以祛邪為主。邪氣去則脾胃之氣復(fù)而自能飲食。因于氣滯者，多由情態(tài)不遂、喜怒不解而肝郁不疏，肝氣郁結(jié)不能疏泄則脾胃之氣也因而呆滯。此證之治當(dāng)分久暫而辨虛實。大抵初病可見胸脅脹滿或疼痛者，為肝郁不疏，當(dāng)以疏肝解郁為主，如用柴胡疏肝湯等。若久病肝郁已解而唯脾胃受損者，宜補(bǔ)益脾胃，可用香砂六君子湯。若肝郁脾虛者，可用逍遙散。
濕困脾胃，也較多見，或由外濕、或因內(nèi)濕，皆可困阻脾胃氣機(jī)而致食少納呆，其癥多見脘腹痞悶，身肢困重，舌苔白膩，治宜芳香辛散之劑，如三仁湯、乎胃散等，宣氣化濕以蘇醒脾胃。
食傷脾胃者，在上者以消食和胃為主，宜用保和丸；在下者以導(dǎo)滯通腑為主，可用枳實導(dǎo)滯丸。若食傷脾胃，吐瀉太甚，或攻伐太過，或遷延日久，脾胃受傷而難存虛證者，按虛證治。
因于熱盛而食少納呆者，多見門苦苔黃等一派熱象，但清其熱，熱去則胃氣復(fù)，自能飲食。
虛證之治以補(bǔ)益為主，當(dāng)分陰陽氣血。再辨是因于脾胃自身之虛，還是由他臟之病而累及者。
對脾胃陽氣虛者，可用甘溫補(bǔ)益法，如四君子湯、異功散、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等。偏寒者可用理中湯。若由下焦陽虛，火不生土而致者，可用金匱腎氣丸、二神丸(補(bǔ)骨脂、肉豆蔻)補(bǔ)命火m.f1411.cn/wsj/以生脾上。若脾胃氣虛而兼食滯者，可用健脾丸消補(bǔ)兼施。
至于胃陰虛者，前面已經(jīng)談過。若由腎陰不足或血虛而致者，可用滋陰補(bǔ)血之品。
