流行病學:七、提高診斷質(zhì)量的一些方法

提高診斷質(zhì)量就是提高診斷方法的質(zhì)量與可靠性。此時必須注意：①選擇合適而正確的指標；對計量指標則應選擇恰當?shù)慕財帱c；②盡量運用客觀指標；③對指標的測量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進行標準化。

由于一個診斷方法的診斷標準變動時，如提高靈敏度，必然以降低特異度為代價，反之亦然。如果既想提高靈敏度又不降低特異度，或反之，則可以選擇多種指標的聯(lián)合試驗�？砂聪铝蟹椒ㄅ浜�，即平行（并聯(lián)，in parallel)試驗及系列（串聯(lián)，in series)試驗，如表5-8所www.med126.com示。

表5-8　聯(lián) 合 試驗 方 式

（一)平行（并聯(lián))試驗

用并聯(lián)診斷指標進行診斷時，幾個指標中有一個陽性即診斷為陽性。此法提高了靈敏度，但特異度有一定程度的降低。此法減少漏診率。當漏掉一個病人后果嚴重時或再進行篩檢費人力、物力時，要盡量減少漏診率，則可采取平行試驗。

診斷下肢深靜脈血栓形式的“金標準”是靜脈造影，但該法既貴又有危險，此時可以考慮用兩種安全、方便但靈敏度稍差的方法進行平行試驗。如兩種方法的靈敏度都是74％，二法并聯(lián)結(jié)果如表5-9。

表5-9 診斷下肢深靜脈血栓形成的平行試驗

靈敏度=81/86=94％

特異度=104/114=91％

陽性預測值=81/91=89％

陰性預測值=104/109=95％

靈敏度由兩個74％提高到94％，特異度也在可接受的高度（91％)，陰性預測值95％，則得到陰性結(jié)果幾乎可以排除診斷該病。

用A、B兩種方法平行（并聯(lián))試驗時，聯(lián)合靈敏度（平)及聯(lián)合特異度（平)如下：

聯(lián)合靈敏度（平)=A靈敏度＋[（1-A靈敏度)×B靈敏度]（式5-20)

聯(lián)合特異度（平)=A特異度×B特異度�。ㄊ�5-21)

（二)系列（串聯(lián))試驗

用串聯(lián)指標進行試驗時，必須幾個指標均為陽性才能診斷為陽性。如糖尿病篩檢時可以先用尿糖試驗，陽性時再進行血糖耐量試驗。二者均為陽性才診斷為糖尿病。此種聯(lián)合試驗提高特異度，可以減少誤診率，但卻增加了漏診率。當誤診能造成嚴重后果時，應該用系列（串聯(lián))試驗。

當診斷心肌梗死的三種酶（CPK，SGOT，LDH)試驗，當用系列試驗時提高特異度，靈敏度降低，但在可接受范圍。如表5-10。

表5-10 診斷心肌梗死的酶試驗的靈敏度、特異度

當臨床不必迅速作出診斷時，或目前幾種方法特異度不太高，或必須進行某些貴或安全性差的試驗時，可用此種聯(lián)合方法。用此種聯(lián)合方法時，先使用特異度較高的方法，可以減少下一步試驗的人數(shù)，可以減少工作量，節(jié)省人力、物力及費用。費用昂貴或安全性差的試驗可以放在后一步，第一步為陰性時，則下一步可省去，從而可達到節(jié)省費用、減少損傷的目的。對那些少見病、病死率高的病或一旦檢出后能明顯改善預后的疾病，則第一步可以用靈敏度高的方法，可以減少漏診。第二步再用特異度高的方法。

此種聯(lián)合試驗，如有A、B兩種試驗，則：

聯(lián)合靈敏度（系)=A靈敏度×B靈敏度�。ㄊ�5-22)

聯(lián)合特異度（系)=A特異度＋[（1-A特異度)×B特異度]（式5-23)

（三)混合法

根據(jù)指標的性質(zhì)和質(zhì)量高低，將指標有串聯(lián)有并聯(lián)結(jié)合起來應用，以達到較好的結(jié)果。比如有四項指標，可定為有任何三項陽性判斷為陽性，或第一項陽性再加上其他三項中任何一項陽性即判斷為陽性，否則即診斷為陰性。

也可以考慮把幾個指標結(jié)合成一個指標（如某某綜合征)，可以減少指標數(shù)目，以便于工作與分析。

當混用兩個以上診斷試驗時，常先選簡便、易行、價廉、對被檢查人無損傷的試驗，后用復雜、價貴、可能有損傷的試驗。

（四)其他提高診斷試驗效率的方法

如設立�？崎T診，必要時轉(zhuǎn)診或會診疑難病例，對特殊臨床表現(xiàn)人群進行檢查，對高危人群、特殊暴露人群或某職業(yè)人群進行篩檢等。