根據(jù)需測(cè)定藥物的體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)，選用合適的生物體液，在藥動(dòng)學(xué)理論及參數(shù)指導(dǎo)下確定適宜的時(shí)間取樣，進(jìn)行必要的預(yù)處理，以具高度特異性及靈敏度的方法，測(cè)定藥物和（或)代謝物濃度，是TDM工作中最常規(guī)的工作。
⒈血清（漿)第一節(jié)中已談到，在藥物的體內(nèi)過(guò)程中，血漿中的藥物（血藥)起了中央樞紐的作用，可視做藥物體內(nèi)變化的一面鏡子，因此有關(guān)藥動(dòng)學(xué)的資料幾乎均是通過(guò)對(duì)血藥的研究獲取的。另一方面，絕大多數(shù)藥物在達(dá)到分布平衡后，雖然不是均勻分布，但血藥濃度和靶位藥物濃度成比例，故也和效應(yīng)間存在量效依存關(guān)系�，F(xiàn)已建立了不少藥物的治療血藥濃度范圍及中毒水平的群體資料，并且血液也易于采集。由于以上原因，血液是TDM工作中最常使用的標(biāo)本。以血液為T(mén)DM標(biāo)本時(shí)，測(cè)定血漿或血清中的藥物均可，因?yàn)樗幬锊缓脱獫{纖維蛋白結(jié)合，許多藥物的對(duì)比研究也證實(shí)了血漿和血清中的濃度相等。為避免抗凝劑與藥物間可能發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)及對(duì)測(cè)定過(guò)程的干擾，TDM工作中通常以血清為檢測(cè)標(biāo)本。
大多數(shù)藥物在血液中都程度不等地和血漿蛋白形成可逆結(jié)合，顯然游離藥物濃度和效應(yīng)間的關(guān)系更密切�；\統(tǒng)地測(cè)定包括與蛋白結(jié)合部分和游離部分的總血藥濃度，并不能反映各種原因所致藥物血漿蛋白結(jié)合率改變而產(chǎn)生的游離藥物濃度變化。雖然可通過(guò)詳細(xì)的用藥史詢問(wèn)，檢測(cè)血漿蛋白濃度等方法，協(xié)助了解有無(wú)影響藥物血漿蛋白結(jié)合的因素存在，從而在評(píng)價(jià)總血藥濃度時(shí)加以考慮，但仍不可靠。盡管直接測(cè)定游離血藥濃度操作繁雜，在TDM工作中仍日益主張直接測(cè)定游離血藥濃度，特別是血漿蛋白結(jié)合率高的藥物。因?yàn)榇祟愃幬镅獫{蛋白結(jié)合率的輕微改變，將導(dǎo)致游離藥物濃度的明顯變化而顯著影響藥效。但本書(shū)及文獻(xiàn)中報(bào)告的有關(guān)藥物的治療濃度范圍、中毒水平，除特別說(shuō)明的外，仍是指血清（漿)藥物總濃度。
血液標(biāo)本通常在外周靜脈采集。為了能正確反映整個(gè)體循環(huán)中的藥物濃度，靜脈注射或滴注用藥時(shí)，不宜在同一靜脈取血，特別是正滴入藥物期間、注入藥物后短期內(nèi)或有外漏時(shí)。此外肌肉注射或皮下用藥后，也應(yīng)盡量避免在注射部位回流靜脈取血。
⒉唾液唾液可無(wú)損傷地采集，為病人樂(lè)意接受。唾液中的藥物除極少數(shù)種類可以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式進(jìn)入外，大多是由血漿中未與蛋白質(zhì)結(jié)合的游離藥物，尤其是高脂溶性的分子態(tài)游離藥物，以被動(dòng)擴(kuò)散的方式進(jìn)入。另一方面，與血漿相比，唾液中蛋白量甚少，并且為粘蛋白、淀粉酶、免疫球蛋白等不與藥物結(jié)合的蛋白質(zhì)，因此唾液中的藥物幾乎均以游離態(tài)存在，并和血漿中游離藥物濃度關(guān)系密切，用以反映靶位藥物濃度較總血藥濃度更適合。但是，唾液pH波動(dòng)在6.2-7.6范圍內(nèi)，平均約6.5。唾液pH的波動(dòng)將導(dǎo)致與穩(wěn)定的血漿pH間的差值變動(dòng)，從而改變藥物在兩種體液間產(chǎn)生不穩(wěn)定的解離度和分配比，即唾液藥物濃度與血漿游離藥物濃度比值出現(xiàn)波動(dòng)。此外，唾液分泌量及成分受機(jī)體功能狀態(tài)影響，若處于高分泌狀態(tài)，將產(chǎn)生大量稀薄唾液，一些擴(kuò)散慢的藥物將難以和血藥達(dá)分布平衡。由于前述pH差異，一般中性或弱酸性藥能較快進(jìn)入唾液，達(dá)到分布平衡；而堿性較強(qiáng)的藥物則相反，往往出現(xiàn)唾液中的藥物濃度較血藥濃度滯后的現(xiàn)象。鑒于以上原因，用唾液作TDM標(biāo)本主要適用于下列情況：①已知唾液藥物濃度與血漿藥物濃度（總濃度或游離藥物濃度)比值較恒定的藥物；②在唾液與血漿間能較快達(dá)到分布平衡的藥物，多數(shù)弱堿性、中性及在體內(nèi)分布屬單室模型的藥物都屬此；③本身或同時(shí)使用的藥物應(yīng)無(wú)抑制唾液分泌的M膽堿受體阻斷作用。丙咪嗪等三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪等吩噻嗪類抗精神分裂癥藥、苯海拉明等抗組胺藥及阿托品等胃腸解痙藥，都可抑制唾液分泌，改變唾液中藥物濃度，并且收集唾液困難，所以不能用唾液作TDM標(biāo)本。
有關(guān)唾液藥物濃度與藥物效應(yīng)間關(guān)系的資料極少，因此以唾液為標(biāo)本進(jìn)行TDM時(shí)，結(jié)果的解釋評(píng)價(jià)多通過(guò)建立唾液與血藥濃度間的關(guān)系，再借助后者資料進(jìn)行。
可用唾液作TDM的藥物有對(duì)乙酰氨基酚、水楊酸類、苯妥英鈉、苯巴比妥、氨茶堿、甲磺丁脲、鋰鹽等。特別是鋰鹽，雖是以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式進(jìn)入唾液，其唾液濃度可為血漿的2~3倍，但對(duì)同一個(gè)體，達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度后，其二者間比值相當(dāng)恒定，尤宜采用。
唾液標(biāo)本的收集宜在自然分泌狀態(tài)下進(jìn)行�？刹捎米匀煌鲁�，或用特制的負(fù)壓吸盤(pán)采集。咀嚼石蠟塊等機(jī)械刺激可促進(jìn)唾液排出，若以維生素C、檸檬酸等置于舌尖，雖可刺激唾液大量分泌，但因可降低唾液藥物濃度，改變唾液pH及可能干擾測(cè)定，不宜使用。唾液采集后，最好立即測(cè)定其pH，以便供解釋結(jié)果時(shí)參考。若為口服用藥，應(yīng)在口服后充分漱口，并不宜在服藥后短期內(nèi)取樣，以免殘留藥物污染干擾�？谇挥醒装Y時(shí)，炎性滲出物可能干擾測(cè)定，不宜用唾液作為T(mén)DM標(biāo)本。
⒊尿尿液也可無(wú)損傷收集。尿中的藥物除少數(shù)有機(jī)酸、堿類藥可以在近曲小管被主動(dòng)分泌入尿外，大多數(shù)藥物（游離部分)都是從腎小球以濾過(guò)方式，由血漿進(jìn)入原尿中。隨著尿液生成過(guò)程中的濃縮，尿藥濃度逐漸升高，大多遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出血藥濃度，因此易于測(cè)定，這也是其優(yōu)點(diǎn)。
從理論上講，以濾過(guò)方式從腎小球排泄的藥物，任一時(shí)刻的排泄速率等于該藥的腎清除率（Clτ)和該時(shí)血漿藥物濃度（嚴(yán)格說(shuō)應(yīng)為游離藥物濃度)（C)之乘積。一般（>τ)恒定，因此藥物的尿排泄率與血漿藥物濃度成正比。若分時(shí)段連續(xù)收集尿液，假設(shè)每時(shí)段內(nèi)尿藥平均排泄速率恰等于該時(shí)段中點(diǎn)時(shí)刻的排泄速率，則根據(jù)該時(shí)段平均尿藥濃度（C)及尿量（Vu)和時(shí)間（t)，可計(jì)算出該時(shí)段中點(diǎn)瞬時(shí)尿藥排泄速率＝C·VEN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;msou/t。如果知道該藥的Cl，便可求得該時(shí)段中點(diǎn)時(shí)刻的血藥濃度。根據(jù)上述理論和方法，還可求得該藥的消除速率常數(shù)k等有關(guān)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（參見(jiàn)有關(guān)藥動(dòng)學(xué)專著)。但上述假設(shè)與實(shí)際有差異，尿液生成不可能是均勻的，并且未考慮影響腎小管對(duì)藥物重吸收的因素，特別是尿液pH改變對(duì)其中的藥物解離度的影響所致被動(dòng)擴(kuò)散重吸收的變化。事實(shí)上，尿液pH隨飲食成分、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)的改變而變化，可有較唾液pH更大的波動(dòng)。因此，在TDM的實(shí)際工作中以尿?yàn)闃?biāo)本甚少。但對(duì)用作治療泌尿道感染的藥物，及可產(chǎn)生腎小管損害的藥物，檢測(cè)尿藥濃度則有其特殊意義。
⒋其他體液直接測(cè)定腦脊液中的藥物濃度，可排除血-腦屏障對(duì)藥物分布的影響，并且腦脊液中蛋白質(zhì)少，對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，更接近于靶位濃度。但因取樣特別是多次取樣難以實(shí)現(xiàn)，而有關(guān)腦脊液中藥物的藥動(dòng)學(xué)資料少而不完全，故在TDM工作中不易推廣。因同樣原因，直接測(cè)定其它靶位組織或體液藥物濃度，在TDM中也極少應(yīng)用。
TDM工作中取樣時(shí)間對(duì)其測(cè)定結(jié)果的臨床價(jià)值有較大影響，是開(kāi)展TDM工作必須考慮的基本問(wèn)題。應(yīng)根據(jù)TDM的目的及病人具體情況，應(yīng)用本章第二節(jié)中介紹的有關(guān)藥動(dòng)學(xué)理論，按以下原則確定取樣時(shí)間。
（一)供計(jì)算個(gè)體藥動(dòng)學(xué)模型及參考
由于兩點(diǎn)只能確定一條唯一的直線，此時(shí)血藥濃度測(cè)定中的任何誤差，取樣時(shí)間是否得當(dāng)，都將對(duì)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)產(chǎn)生明顯的影響。而血管外用藥及多室模型殘數(shù)法求藥動(dòng)學(xué)參數(shù)時(shí)，消除相方程的計(jì)算，都是假設(shè)時(shí)間t足夠大，可不考慮吸收相和（或)分布相的影響而進(jìn)行的。因此，取樣時(shí)間的選定應(yīng)遵循以下兩個(gè)原則：①在有關(guān)血m.f1411.cn藥濃度隨時(shí)間變化的指數(shù)方程中，每一指數(shù)項(xiàng)取樣不得少于3點(diǎn)，即每一相直線方程的確定至少得有3個(gè)或更多的點(diǎn)，此外，在藥-時(shí)曲線中有關(guān)相轉(zhuǎn)折點(diǎn)附近至少有兩個(gè)點(diǎn)，以便較準(zhǔn)確地判明轉(zhuǎn)折點(diǎn)；②消除相取樣時(shí)間盡量長(zhǎng)，時(shí)間跨度至少超過(guò)兩個(gè)半壽期。
實(shí)際工作中，可根據(jù)上述原則，參考有關(guān)藥物的群體藥動(dòng)學(xué)模型及參數(shù)資料，具體確定取樣時(shí)間。理想的是能在一次用藥后即連續(xù)完成全部取樣。若條件不許可，可考慮多劑給藥后分次取樣累積法，即在多劑用藥時(shí)，參照群體資料，估計(jì)達(dá)穩(wěn)態(tài)后，再分別在每劑用藥后不同時(shí)間取樣。假設(shè)在取樣期間內(nèi)各藥動(dòng)學(xué)參數(shù)不發(fā)生變化，將每次給藥前血藥濃度即（Css)min視做零，則可將這些點(diǎn)累積起來(lái)，視做一次用藥間隔時(shí)間內(nèi)的不同時(shí)點(diǎn)處理。此時(shí)每次取樣時(shí)間的選定仍按上述原則進(jìn)行。但本法較不可靠，特別是消除半壽期接近甚至大于給藥間隔者，誤差更大。
（二)監(jiān)測(cè)、調(diào)整用藥方案
應(yīng)在達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度后再取樣。恒速靜脈滴注時(shí)，穩(wěn)態(tài)血藥濃縮維持在一幾乎恒定的水平，因此，只要達(dá)穩(wěn)態(tài)后，任何時(shí)間取樣測(cè)定均可。而多劑間隔用藥時(shí)，穩(wěn)態(tài)血藥濃度將波動(dòng)在一定范圍，測(cè)定峰值濃度還是谷濃度，應(yīng)根據(jù)臨床需要決定。
⒈了解是否達(dá)有效血藥濃度水平用于控制癥狀發(fā)作、鞏固療效的長(zhǎng)期用藥，如苯妥英鈉控制癲癇大發(fā)作等，不能在短時(shí)期內(nèi)靠臨床表現(xiàn)作出判斷，需依靠TDM回答。這種情況下，若已知病人個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，則可在一個(gè)給藥間隔內(nèi)的達(dá)峰時(shí)間（tp)及下次用藥前，分別取血測(cè)定（Css)max和（Css)min，觀察二者是否均在有效血藥濃度范圍內(nèi)。二室模型藥物（Css)max應(yīng)為消除相起始段。如果病人個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)未知，僅參考群體資料制定的用藥方案，則群眾資料的平均達(dá)峰時(shí)間tp不一定代表具體病人的tp。但無(wú)論如何，任何藥物、任一個(gè)體每次用藥前總是（Css)min，所以，此時(shí)最好僅在給藥前取樣測(cè)定（Css)min，根據(jù)（Css)min與有效血藥濃度范圍，特別是下限的關(guān)系，調(diào)整劑量。
⒉確定是否會(huì)致慢性中毒對(duì)已達(dá)療效但需了解是否可能產(chǎn)生潛在的慢性毒性作用時(shí)，應(yīng)在tp取樣。若不知個(gè)體的tp，可在群體tp均值及相鄰前后時(shí)間分別取樣測(cè)定，以較可靠地了解血藥濃度是否接近或超過(guò)最小中毒濃度。
（三)急性藥物中毒的診斷及處理
對(duì)于前后應(yīng)立即取樣測(cè)定，后者則可根據(jù)臨床需要，在必要時(shí)取樣，以監(jiān)測(cè)搶救效果。
TDM工作中，除少數(shù)方法可直接應(yīng)用收集的標(biāo)本供測(cè)定外，大多需進(jìn)行必要的預(yù)處理。預(yù)處理的目的是在不破壞欲測(cè)定藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)的前提下，用適當(dāng)?shù)姆椒ūM量減少干擾組分，濃縮純化待測(cè)物，以提高檢測(cè)的靈敏度及特異性，并減少對(duì)儀器的損害。預(yù)處理包括去蛋白、提取和化學(xué)衍生化。
（一)去蛋白
TDM常用的血清（漿)、唾液或尿液等都或多或少地含有蛋白質(zhì)，并對(duì)多種測(cè)定方法構(gòu)成干擾，還可造成儀器污染、損害。去蛋白的方法有沉淀離心法、層析法、超濾法和超速離心法等。其中以沉淀離心法最為簡(jiǎn)便快捷，并且結(jié)合提取的要求，選用合適的酸、堿和有機(jī)溶劑，與提取同步進(jìn)行，故最常選用。由于藥物和血漿蛋白的結(jié)合，大多是通過(guò)離子鍵、氫鍵、VanderWaals引力等較弱的作用力形成。當(dāng)使蛋白質(zhì)變性沉淀時(shí)，這種結(jié)合也同時(shí)被破壞，釋放出藥物，因此用沉淀離心法去蛋白處理的體液標(biāo)本，最后測(cè)得的藥物濃度應(yīng)是包括游離藥物和與蛋白結(jié)合的藥物兩部分的總濃度。顯然，若需要單獨(dú)測(cè)定游離藥物濃度時(shí)，不能采用此法，而應(yīng)選用溫和但較繁雜、耗時(shí)的層析法、超濾法或超速離心法。這樣既可去除蛋白，又不至使蛋白結(jié)合的藥物釋出。
（二)提取
為了盡可能選擇性地濃縮待測(cè)組分，以提高檢測(cè)的靈敏度，并改善檢測(cè)方法的特異性，減少干擾，除免疫化學(xué)法外，TDM使用的多數(shù)檢測(cè)方法均需進(jìn)行提取。提取方法有液-液提取和液-固提取兩種。
⒈液-液提取由于大多數(shù)藥物都是有機(jī)化合物，并有不少為弱酸、弱堿。它們?cè)趐H不同的溶液中，將發(fā)生程度不等的解離。因此，應(yīng)選用對(duì)待測(cè)物溶解度高、與所用標(biāo)本不相混溶也不發(fā)生m.f1411.cn/yishi/乳化的有機(jī)溶劑，并根據(jù)待測(cè)物的酸堿性和pKa，酸化或堿化樣本，使待測(cè)物盡可能多地以脂溶性高的分子態(tài)存在，從而主要分配到有機(jī)溶劑中。這樣處理，可使在此條件下極性高的干擾成分被排除。離心分離有機(jī)相和水相（樣本)，即可達(dá)到提取的目的。若必要，可按上述原理將待測(cè)成分再轉(zhuǎn)提到pH適當(dāng)?shù)乃嘀�，進(jìn)一步排除高脂溶性的干擾物質(zhì)。這類方法由于樣本和提取介質(zhì)均為液相，故稱液-液提取。
⒉液-固提取又稱固相柱提取，是近年發(fā)展的一種提取方法。可根據(jù)待測(cè)物的理化性質(zhì)選用一合適的常壓短色譜柱，TDM中常用疏水性填料柱。待標(biāo)本（多經(jīng)去蛋白處理)通過(guò)該柱后，以適當(dāng)強(qiáng)度的溶劑洗脫，選擇性收集含待測(cè)組分的洗脫液部分，即可達(dá)到較理想的提取目的。也可用強(qiáng)度不同的溶劑分次洗脫，僅收集洗脫待測(cè)組分。此類提取柱已有數(shù)種商品化生產(chǎn)，可供選用。本法雖比液-液提取繁瑣，但回收率及提取特異性均高是其優(yōu)點(diǎn)。
（三)化學(xué)衍生化反應(yīng)
用光譜法和色譜法檢測(cè)藥物時(shí)，可根據(jù)待測(cè)物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和檢測(cè)方法的要求，通過(guò)化學(xué)衍生化反應(yīng)，特異性地引入顯色（可見(jiàn)光分光法)、發(fā)光（紫外、熒光、磷光)基團(tuán)，提高檢測(cè)的靈敏度和特異性。氣相層析時(shí)，常需使待測(cè)物硅烷化、烷化、鹵化和�；�，以增加待測(cè)物的熱穩(wěn)定性和揮發(fā)性，改善分離效果和適用于特殊的檢測(cè)器。用高效液相色譜柱前衍生化分離測(cè)定手性異構(gòu)體藥物，則需在待測(cè)物中引入手性拆分基團(tuán)。
